我国是高血压大国,根据2013年的中国心血管病报告,我国患病人数达2.7亿,而对于高血压的知晓率、治疗率和控制率,总体呈上升趋势,但仍处于较低水平。中国高血压管理自身独有的特点决定了单片复方制剂对提高降压治疗达标率具有不可替代的作用。
近期,在原来组合的基础上将氯沙坦剂量增加至全剂量100 mg,即由氯沙坦100 mg和氢氯噻嗪12.5 mg组成的单片复方制剂在我国上市,借此契机,北京大学人民医院心脏中心主任胡大一教授、北京大学第一医院心内科及心脏中心主任霍勇教授和北京安贞医院心脏内科中心主任马长生教授对单片复方制剂及全剂量ARB+利尿剂这一组合的优势发表了自己的观点。
北京大学人民医院心脏中心主任胡大一教授:
大多数高血压患者需要药物治疗,药物治疗需要根据证据及降压效果进行优化、简化,实现一口水、一片药,有利于提高患者用药的依从性。单片复方制剂使得用药更便捷、依从性提高、费用更合理,引领了高血压优化、简化治疗的世界潮流。目前认为,降压药物单片复方制剂的适应证为初治高血压患者收缩压≥160/100 mmHg。单药治疗效果不佳的患者,也可换用单片复制剂进行治疗。
此外,分析单片复方制剂的优点有以下几个方面。第一,单片复方制剂疗效优化,不良反应较少。两种不同机制,具有协同降压作用的药物如利尿剂与血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)使用可使降压疗效进一步增加。临床实践经验表明,成倍增加单药治疗的剂量并不能使其降压效果成倍增加,但可能会明显增加患者的不良反应,同时医疗支出成倍增加。而不同机制的降压药物联合可产生协同降压作用,在增加疗效的同时降低不良反应。LIFE研究表明,氯沙坦 100 mg+氢氯噻嗪 12.5 mg对降低血压有较好疗效,同时显著改善患者预后。
第二,单片复方制剂治疗方式简单有效,可提高患者依从性。中国患者有一个特点,那就是虽然医生处方两种或三种药物行联合治疗,但是患者看了药品说明书后会主动去掉一种药物,这就使得联合治疗存在患者随意选择的情况。单片复方制剂能有效避免患者随意选择的现象,从而提高患者对联合治疗方案的依从性。由氯沙坦100 mg+氢氯噻嗪12.5 mg组成的单片复方制剂在原来剂量组合的基础上增加氯沙坦剂量,是一全新优化组合,其已被研究证实具有心血管保护作用。
北京大学第一医院心内科及心脏中心主任霍勇教授:
在高血压患者中,有三分之一可用单药治疗达标,三分之二则需要两种以上药物。哪两种药物联用效果较好,需要循证医学证据的支持。一般来说,欧美国家是以肾素血管紧张素系统(RAS)阻滞剂为基础加钙离子拮抗剂或利尿剂,这是目前来看疗效最好的组合。氯沙坦氢氯噻嗪片属于上述组合之一,有充分的循证医学证据表明,氯沙坦氢氯噻嗪片是比较适合于我国患者的联合治疗方案之一。
与此同时,ARB类药物对肾脏保护有重要意义,对心脑也有一定的保护的作用。利尿剂是一个普遍可以使用的降压药物,疗效肯定,不良反应较小。这两种药物联合的安全性与单药相比不增加任何的不良反应。循证医学证据显示,ARB类药物降压的平滑指数、谷峰比值完全可以达到要求。
此外,因为在高血压发病和治疗的过程中,阻断RAS这个环节很重要,局部RAS的阻断更重要,只有大剂量的药物才可以达到局部阻断。如果单纯阻断血浆RAS,小剂量药物就已足够。然而,局部组织RAS活性远远高于血浆,所以要达到局部阻断效果,就需要增大RAS阻滞剂剂量。
北京安贞医院心脏内科中心主任马长生教授:
目前我国高血压管理首先要强调治疗达标。降压治疗达标是高血压管理的最基本目标,而且也最符合卫生经济学规律。单片复方制剂在改善降压达标方面具有一定优势。在门诊工作中,应用单片复方制剂可以明显提高达标率。医生根据患者血压水平,例如血压在160/100 mm Hg以上,可直接给予单片复方制剂。这可明显地提高患者血压达标率。既往对于年龄40~50岁的青年高血压患者,强调初始降压要谨慎,防止出现J型曲线,但实际上这种情况多出现在老年人或存在严重伴发疾病如冠心病、心衰等患者中,而对于大部分的高血压患者治疗的首要任务即是降压达标,“宁低勿高”。在联合治疗方案中,ARB联合小剂量利尿剂是一个较好组合,简单、安全,适用人群广,不良反应小,是较多数高血压患者的良好选择。
高血压终末器官损害危害极大,包括肾功能受损和心脏损害。对肾脏保护,RAS阻滞剂包括ARB类药物具有显著优势,特别对早期微量蛋白尿。理论上,RAS阻滞剂类药物对心肾的保护作用优于钙离子拮抗剂。对于年龄较轻如40-50岁的高血压患者,需要服用降压药物数十年,在降压治疗的早期,使用具有终末器官保护作用的降压药物可能更具合理性。