李进教授:直肠癌的治疗

2011-08-16 00:00 来源:丁香园 作者:
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李进,男,1960年生,教授。1982年毕业于南京东南大学医学院医疗系本科,获学士学位;在上海第二军医大学攻读并获得了硕士和博士学位;后赴美国耶鲁大学继续博士后研究,师从著名美国科学院院士alan garen教授从事肿瘤基因和生物治疗的研究工作。主要研究领域为恶性肿瘤(特别是大肠癌)的化学与免疫治疗。先后在《pnas》和《gynecologic oncology》《journal of clinical gastroenterology》等国际和国内学术期刊上发表论文近三十余篇。四次获得部委级科技成果奖三等奖。

诊疗特长: 消化道肿瘤的综合治疗、肿瘤免疫治疗

学术职务: 亚洲肿瘤分子靶向治疗继续教育委员会委员,国家卫生部肿瘤医师资格考试委员会委员,中国临床肿瘤医师学会副秘书长,中国癌症研究基金会委员,中华医学会肿瘤分会青年委员,上海市医学会肿瘤专业学会委员,中国临床肿瘤科学基金委委员

行政职务: 上海复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科主任,复旦大学肿瘤医院生物治疗研究中心主任,复旦大学肿瘤医院临床药物研究机构负责人,上海市化疗质控中心主任

科研方向: 恶性肿瘤(特别是大肠癌)的化学与免疫治疗

论文著作: 先后在《pnas》和《gynecologic oncology》《journal of clinical gastroenterology》等国际和国内学术期刊上发表论文近三十余篇。

丁香园:请问目前在直肠癌术后同期放化疗的化疗方案都有哪些?另外同期放化疗后的辅助化疗还要打多少个周期?是否和结肠一样?

李进教授:自1990年NCI达成对直肠癌术后T3、N1,2患者,术后的放化疗联合治疗为标准治疗的共识以来,已有的研究报道主要是以5-FU为主的化疗方案,可以和四氢叶酸或左旋咪唑联合。一些新的化疗药物如奥沙利铂为主得化疗方案(如FOLFOX4或mFOLFOX6),与放疗联合可以在新辅助中应用,而在术后辅助治疗方面的研究尚在进行中。联合放疗时加用了奥沙利铂是否能在5-Fu的基础上进一步减少复发目前没有数据。实事上国内一些单位已经应用,特别是在属于病期较晚得病人,只是尚缺乏循证医学证据。

理论上需要接受辅助治疗的结直肠癌患者术后应接受半年左右的化学治疗,但是对于直肠癌术后患者,由于术后的瘤床血供差,术后小肠蠕动少,相应的治疗毒性大,因此大部分接受同期放化疗的直肠癌患者不能完成6周期的化疗,因此从治疗时间上来讲,应至少完成6个月的辅助治疗。

丁香园:结肠癌辅助化疗中folfox方案的5-fu与替加氟能不能互换,5-fu在此方案中比替加氟有无优点?

李进教授:替加氟作为5-FU的前体药物,主要在亚洲应用较为广泛,但是在欧洲以及美洲地区未得到承认,所以在欧美学术主流的地区没有大型的临床试验来证实这个药物能够替换FOLFOX方案中的5-FU,可能在临床实践中有些单位在这样应用。目前证实能够代替FOLFOX方案中5-FU作用的药物是卡培他滨,这两个药物和奥沙利铂或依立替康的联合方案和相应的双周方案疗效是基本相似的。值得注意的是,口服替加氟和吉美嘧啶及奥替拉西的复方制剂(TS-1)在胃癌和肠癌治疗中逐步开始得到临床肿瘤学界的认可,因为其低毒疗效较高而受到瞩目,其是否能够替代FOLFOX方案中的5-FU尚有待于临床研究结果证实。

丁香园:请问目前在晚期大肠癌姑息性化疗的化疗方案有没有在Folfox或FolfiRi的基础上再联合应用Avastin+昔妥西单抗?我们在临床中应用了一例,效果还可以,但国内未见大宗的临床报告。另外Aastin也未在中国上市。

李进教授:研究两种不同的靶向药物联合细胞毒性药物治疗晚期结直肠癌在国外已经开始进行,BOND2研究采用Avastin(贝伐单抗)+西妥昔单抗对照和贝伐单抗+西妥昔单抗+CPT-11三药联合治疗对CPT-11耐药的患者,有效率为联合组37%,对照组为20%,中位TTP分别位联合组7。9月,对照组为5。6月。CALGB80405研究正在进行FOLFOX/FOLFIRI+西妥昔单抗/贝伐单抗一线治疗晚期结直肠癌,即是对本问题最直接的回答,研究共分为三组,FOLFOX4/FOLFIRI+贝伐单抗、FOLFOX4/FOLFIRI+西妥昔单抗、FOLFOX4/FOLFIRI+贝伐单抗+西妥昔单抗。该研究从2005年12月启动,目前共纳入患者2249例,各组患者为763例。该研究正在进行中,研究结果尚未公布。

丁香园:请问目前大肠癌术后腹腔化疗的临床评价、化疗方案及疗程

李进教授:对于对癌肿侵及浆膜或癌性穿孔、癌肿与邻近结构粘连以及术中疑有癌细胞溢出者应给予早期腹腔化疗,可能防止术后腹腔内复发以及减少肝转移的发生,化疗的方案应采用5-FU为主的方案,同时可以联合其他常用的药物如铂类(顺铂、卡铂、草酸铂)、喜树碱类、丝裂霉素、阿霉素等,但以顺铂最常用,因为顺铂的穿透力强,虽然对大肠癌细胞的有效率不高,但在高浓度条件下,对肿瘤细胞的杀伤力还是很强的。提倡联合腹腔化疗,不主张单药。化疗的疗程以2个疗程为宜,疗程太长可能会造成肠道粘连以及免疫抑制,同时会影响患者的全身辅助治疗,而且2个疗程的腹腔化疗对控制腹膜转移灶应已足够。

丁香园:临床肿瘤内科经常遇到有心脏问题合病症患者如冠心病高心病心律失常心电图提示ST-T段改变等作为内科医生面对困惑怎样抉则:1什么情况下是否可以化疗,2怎么选择药物能否用阿霉素类,3化疗药物是否减量减多少目前医疗行业高风险需要依据国内肿瘤内科界有共识吗?

李进教授:对于有活动性心脏疾病的患者如三个月之内有心绞痛、心肌梗塞,高心病导致失代偿性心功能不全,急性严重的心律失常,这些患者肯定不宜马上进行化疗,应该对其心脏疾病进行心脏控制稳定以后再考虑化疗。对于稳定的心脏问题,如偶发的早搏、束枝传导阻滞、预激综合征、窦性心律不齐等都不是化疗的禁忌。心电图出现异常如窦性心动过速、ST-T改变,T波改变等并不是应用蒽环类药物的禁忌,在应用蒽环类药物类的过程中可以出现心电图的改变,但往往是短暂而且没有明确的临床意义的,对于某些患者由于冠心病或者高心病导致心肌受损,左室射血分数下降的时候,蒽环类药物的应用则要特别当心。另外还要警惕泰素类药物和靶向治疗药物可能导致的潜在心脏问题,特别是和蒽环类药物联合应用时,例如曲妥珠单抗(赫赛汀?)在HER2阳性的乳腺癌辅助治疗研究中观察到此现象。胃肠道肿瘤中随着持续滴注5-FU的广泛应用,应该注意到有些患者可能会出现由于小剂量5-FU持续滴注造成的冠状动脉痉挛导致的心绞痛发生,需要进行药物减量或者停用。目前除了确定蒽环类的心脏毒性和累积剂量有明确关系,其他药物没有明显的剂量毒性关系,在临床应用中,只有尽量避免应用或者在应用过程中采用静脉滴注的方式减少血药峰浓度,也有利于减少心脏毒性。此外,蒽环类药物应用时可以联合右丙亚氨,减轻对心脏的毒性。同时还要加强对心功能的监测,尽量避免心脏毒性发生。

编辑: 冯志华

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