库欣综合征是各种病因导致肾上腺分泌过多糖皮质激素而引起的疾病总称，其中由垂体促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌亢进引起的疾病最多见，即库欣病（CD）。库欣综合征的诊治为医师关注的热点，近年来陆续有相关研究结果报告。
筛查和诊断
肥胖人群：筛查试验不应广泛开展
库欣综合征在肥胖或超重人群中发病率尚不明确。美国学者比德（Baid）等选取超重或肥胖患者369例（入选者至少有2项库欣综合征其他特征），均予以2～3项下列检查：24小时尿皮质醇检测、深夜唾液皮质醇检测或1mg地塞米松抑制试验（DST）。如结果异常，则重复检查并（或）行地塞米松－促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）试验，1mgDST结果异常且体内地塞米松水平较低者接受2mgDST。结果为，除肥胖外，患者平均有5～6项库欣综合征特征（如嗜睡、多血质面容、易怒、体脂分布异常），但无患者被确诊为库欣综合征。在完成3项检查者中，上述检查对排除库欣综合征的特异性如下：24小时尿皮质醇检测为96%，1mgDST为90%，采用放射免疫法和液相色谱-串联质谱法的唾液皮质醇检测为84%和92%，任意2个试验的联合特异性为84%～90%。
该研究提示，在肥胖和超重人群中，库欣综合征发病率不高，筛查试验可能出现假阳性，因此拉伊德不推荐在肥胖和超重人群中广泛筛查库欣综合征。
皮质醇检测：DST后特异性升高
在发现肾上腺意外瘤后须检查其是否分泌激素，尤其是皮质醇、醛固酮和儿茶酚胺。筛查皮质醇增多症可依据以下2点，即皮质醇分泌过多且在应用地塞米松后其分泌未受明显抑制。唾液皮质醇（SaC）与游离皮质醇水平相关性好、检测时可避免应激干扰，在上述方面优于血清皮质醇（SeC）。
德国学者多依奇巴（Deutschbein）等在2001年-2006年选取38例皮质醇腺瘤（CPA）患者、18名健康人和48例对照患者（醛固酮腺瘤13例，嗜铬细胞瘤16例，无功能腺瘤19例），行小剂量DST后于11pm～8am测定SaC和SeC。结果为，就皮质醇折点而言，与SeC(115nmol/L)相比，SaC(4.8nmol/L)特异性稍高（63%对69%）,敏感性相近（均为97%)；在DST后，与SeC折点（94nmol/L）相比，SaC折点(3.7nmol/L)特异性稍低（88%对83%），敏感性相近（均为97%)，DST后皮质醇检测的诊断特异性均高于深夜皮质醇检测。
该研究证实，SaC筛查库欣综合征的准确性与SeC相近，DST后皮质醇检测的特异性高于深夜皮质醇检测。
DDAVP可有效识别库欣病
去氨加压素（DDAVP）试验被推荐用于鉴别CD与假库欣状态（PC），但尚有争议。
意大利学者蒂拉巴西（Tirabassi）等选取52例CD患者、28例PC患者和32名对照者，进行DDAVP试验。基础血清皮质醇＞331nmol/L且DDAVP刺激后ACTH升高绝对值＞4pmol/L时可诊断为CD，有1项阴性即排除诊断。DDAVP试验诊断CD的敏感性为90.3%，特异性为91.5%。与深夜DST和深夜血清皮质醇检测相比，DDAVP试验可更好地识别尿游离皮质醇轻度升高的CD。该方法可有效将PC与以下疾病鉴别：①尿游离皮质醇水平中等的CD（敏感性86.9%，特异性92.8%）；②DST后血皮质醇水平中等的CD（敏感性86.6%，特异性92.8%）；③午夜血清皮质醇水平中等的CD（敏感性100%，特异性92.8%）。
该研究证实，即使对轻度皮质醇增多症患者，多指标联合分析的DDAVP试验也可有效鉴别CD和PC。
治疗
21OHD治疗应个体化
先天性肾上腺增生症（CAH）为皮质醇的生物合成受损，其中由21羟化酶缺乏（21OHD）引起的占95%。目前对21OHD（尤其是成年患者）的治疗尚有争议。通过细致的个体化治疗患者可免于出现类库欣表现，其生育、性、骨骼健康可达最佳状态，患者仍可获益。
2008年，劳森-威尔金斯（LawsonWilkins）儿科内分泌学会和欧洲儿科内分泌学会共同发布了针对成人21OHD的共识声明。该共识声明基于回顾性研究证据，仍须更多前瞻性研究以探索新疗法。
对经典型21OHD成人患者，目前的治疗倾向于选择更长效糖皮质激素（如泼尼松、泼尼松龙或地塞米松），通常可选用地塞米松（375~500μgqn），但有生育要求者应尽量避免应用地塞米松，加用小剂量氟氢可的松可减小糖皮质激素用量。对非经典型成人患者，男性无须治疗，女性可选用口服避孕药和抗雄激素制剂。
关于17-羟孕酮，为避免医源性库欣表现，对其水平的控制不宜过严，对于儿童患者，17-羟孕酮水平控制在400～1200ng/dl即可，但对成人患者的控制应个体化，例如对年轻女性应控制在800ng/dl以下，而对无睾丸残余肾上腺组织的成年男性应控制在2500ng/dl以下。年龄较大的21OHD患者骨密度明显下降，因此应预防骨质疏松，如增加活动量、服用钙剂和维生素D制剂。
缓释氢化可的松：可模拟皮质醇生理性分泌
皮质醇是一种由中枢调控的、分泌具有明显昼夜节律的激素。传统的糖皮质激素替代治疗无法模仿其生理节律。
一项关于缓释氢化可的松在健康志愿者（n=33）中的药代动力学研究显示，在11pm服用15～20mg、7am服用10mg的服药模式可模仿皮质醇分泌的生理节律。索亚维尔玛（SomyaVerma）等报告了以缓释氢化可的松治疗CAH（n=14）的药代动力学研究，并与常规氢化可的松对比。患者在第1周服用常规氢化可的松（每日3次，分别为10mg、5mg和15mg），1个月后改用缓释氢化可的松（在10pm服用30mg）。结果为，常规氢化可的松治疗后皮质醇水平出现了3个高峰，而应用缓释氢化可的松后只在6am出现了1个高峰。在应用缓释氢化可的松后的下午（12am～8pm）和夜间（8pm～4am），其皮质醇曲线下面积显著低于常规治疗组；在4am～12am，当生理性皮质醇达最高值时，缓释氢化可的松治疗组皮质醇水平高于常规治疗组（P<0.001）；缓释氢化可的松治疗后下午的血17-羟孕酮、雄烯二酮和ACTH水平更高，但在8am17-羟孕酮水平显著低于常规治疗组。
该研究证实，缓释氢化可的松可较好地控制夜间肾上腺来源的雄激素水平，但夜间服用1次不能很好地控制下午高雄激素水平，提示清晨也须用药。理想的用药方法和远期疗效尚待进一步研究。
CD残余病灶：明确诊断，治疗应个体化
对CD残余病灶的评估和处理在临床中仍是一个难点。美国学者刘易斯（Lewis）等对相关大型研究进行了系统回顾（表），认为对存在残留病灶的CD患者，首先应明确诊断，证实确实为CD，再根据病情严重程度选择恰当的治疗方案，继续治疗应个体化。
（中国医学科学院北京协和医院 陆召麟 卢琳 陈适 李伟）
