推广指南 减少关节置换术后DVT

我国预防骨科大手术后DVT指南的特点和意义

记者：我国预防骨科大手术后DVT指南是如何出台的？有哪些特点？

邱贵兴： 自 2004 年 3 月起，中华医学会骨科学分会就组织国内骨科专家对骨科大手术后 DVT 发生率、危险因素、预防策略等课题进行调研，并参考 2004 年美国胸科医师协会（ACCP）第7版《抗栓与溶栓治疗循证指南》等大量国内外文献，起草了《预防骨科大手术DVT的专家建议》。通过在全国范围内骨科医 生中的推广应用和临床实践后，于2005 年，中华医学会骨科学分会组织骨科、血液科、呼吸科、血管外科、麻醉科等相关专家对该草案进行了讨论与修改。2007年，《预防骨科大手术后DVT指南 （草案）》正式公开发表，成为国内骨科临床医生预防骨科大手术后DVT的重要参考依据。2009年，该指南正式推出。

该指南从起草到正式推出，经历了5年多的临床实践，其目的是通过不断发现与解决问题，使其成为适合国人的指南。

此 外，指南在制定过程中不仅有骨科专家参加，还有很多其他相关学科的专家参加，如血液科、血管外科及呼吸科专家等，因为这些学科的专家对DVT形成机制、诊 断及用药细节等问题更为了解，他们的参与使该指南更具权威性和可操作性。今后，我们还需要进行深入的研究，不断对指南进行修订，使其更适合国人。

记者：在临床上推广这一指南的意义是什么？

邱 贵兴：指南推出后收到了很好的效果，提高了骨科医生对大手术后DVT和PE预防的认识。但目前我国对于术后DVT的预防认识仍存在很多问题，目前最艰巨的 任务是如何在全国范围内骨科医生中推广指南，尤其是如何推广到基层。我们的目的是要使骨科医生认识到，手术固然重要，但术后DVT的预防也同样重要，这不 仅能保证手术的疗效，也最终能降低医疗费用。

在手术科室中，骨科手术后DVT发生率最高，但这是可以进行预防的，我院呼吸科的一项研究显 示，我院骨科DVT发生率低于其他手术科室。这与我们制定了指南，注重术后抗凝预防有关，也显示了预防的重要意义。对于术后DVT的发生，我们要强调预 防，要做到治未病之病，将治疗措施前移。

先从预防关节置换术后DVT做起

记者：为什么预防骨科大手术后DVT先从全髋、全膝关节置换术开始做起？

邱 贵兴：虽然脊柱等骨科大手术后均存在DVT发生危险，但脊柱手术情况复杂，如果抗凝用药不适当，可引起患者椎管内出血，严重者可引起瘫痪等。对于脊柱手 术，制定指南比较复杂，每例脊柱手术患者的情况及手术难易程度差异很大，因此没有具体规定如何进行抗凝预防，但医生应了解脊柱手术后同样存在DVT发生危 险。

而对于全髋、全膝关节置换术，手术步骤比较规范，术后抗凝及预防用药方法很成熟，有一套规范的抗凝预防实施步骤。因此，为安全起见，我们从最基本的做起，要求全髋、全膝关节置换术后必须进行抗凝预防。

记者：全髋、全膝关节置换术后DVT发生率高的原因有哪些？

邱 贵兴：全髋、全膝关节置换术后DVT发生率高的原因是多方面的。首先，手术本身就是DVT的极高危因素，手术操作及应用止血带止血可严重损伤血管内皮，术 后长期卧床、制动又使患者静脉血流缓慢停滞，血液处于高凝状态，极易发生DVT。其次，接受关节置换术的患者多为老年人，合并糖尿病等高危因素者较多。因 此，所有全髋、全膝关节置换术患者术后均须接受抗凝预防。

记者：指南对如何选择全髋、全膝关节置换术后的抗凝药物有哪些推荐意见？

邱贵兴：华法林价格便宜，指南仍对其进行了推荐，但在骨科术后抗凝预防中已较少应用。这是因为华法林治疗窗窄，需要密切监测国际标准化比值，应用不方便。另外，华法林还可与其他很多药物和食物发生相互作用，而接受关节置换术的患者大多为老年患者，常同时服用多种药物。

另外，由于骨科医生自身的特点，适合骨科医生的药物既要疗效好，也要安全和方便使用。因此，我们不建议骨科医生用华法林、普通肝素（肝素长期应用可引起骨质疏松）等药物。我们目前建议用低分子量肝素。

关 于新上市的Ⅹa因子抑制剂利伐沙班和磺达肝癸钠，大型临床试验显示其疗效好于低分子量肝素，安全性与低分子量肝素相似。另外，利伐沙班可以口服，便于使 用，所以我们在指南中进行了推荐。与许多新上市药物一样，它们也须接受长期临床实践的考验，在使用过程中，我们需要积累这些药的临床实践经验，这就是为什 么国外要对上市后的新药进行扩大临床试验的原因。

在此，我需要强调的是，预防骨科大手术后DVT的首要方法是综合预防，即基本药物+物理预防+预防用药，切不可单纯强调药物预防。