近期Circulation杂志上发表了搭桥术后二级预防的指南，本章节从糖尿病和戒烟角度论述冠状搭桥（CABG）术后二级预防，具体内容如下：
一、甜蜜杀手猛于虎 血糖控制左右搭桥成败
1. 糖尿病分类
β细胞破坏导致的糖尿病称之为1型糖尿病；进行性胰岛素缺乏和胰岛素抵抗称之为2型糖尿病；其他原因包括遗传性胰岛素分泌缺乏，药物诱导的胰岛素缺乏，妊娠期糖尿病等。
2. 糖尿病诊断标准
通常将空腹血糖水平>126 mg/dL、餐后或者口服75g葡萄糖后两小时血糖水平>200 mg/dL，或者任意时间血糖水平大于>200 mg/dL，且有明显临床症状称为糖尿病。2009年，国际专家委员会建议糖化血红蛋白HbA1c（>6.5%）作为新的指标，和上述指标一起诊断糖尿病。
3. 血糖水平影响搭桥手术预后
糖尿病和代谢综合征在心血管的发病和进展过程中起重要作用。事实上，糖尿病和搭桥术后死亡率和致残率密切相关。术前检查患者是否有糖尿病或者糖耐量异常，最好的办法是检查快速血糖和糖化血红蛋白，这对患者围手术期的管理是非常重要的。以下为多项最新研究结果：
1）已有研究证实围手术期的血糖水平控制在合适的水平（125-200 mg/dL）可以增加搭桥手术的长期或者短期预后。搭桥术中和术后过低的血糖水平（90-120 mg/dL)对临床预后无益。
2）一项超过4500名搭桥患者的大型描述性研究表明，血糖水平处于127-179 mg/dL水平的患者死亡率和并发症发生率最低，非糖尿病患者比糖尿病患者的长期预后好。
3）一项评估501名搭桥患者移植物长期通畅率的研究表明，胰岛素依赖性的糖尿病和晚期移植失败相关。
4）Goldman等报道的为期10年的1074名搭桥术的患者的研究表明，并未发现糖尿病可以作为搭桥术静脉移植失败的独立预测因素。
5）Sabik等报道糖尿病是搭桥患者再次介入治疗的独立预测因素。通过饮食控制血糖较之通过胰岛素或者口服降糖药物的糖尿病患者，介入治疗的危险性减低。
6）Diabetes Control and Complications Trial一型糖尿病患者目标HbA1c控制在6%，心血管疾病显著减少。经过9年随访发现，严格控制血糖组非致命性心肌梗死、卒中、心血管死亡率减少57%。
7）UK Prospective Diabetes Study二型糖尿病患者严格控制血糖之后，非致命心肌梗死和猝死减少16%。但是血糖控制在多大程度上能够预测搭桥静脉抑制物的通畅性尚不清楚，因为很难将这一因素与高脂血症和高血压等因素分开来。搭桥的患者患冠心病的危险性增大，良好的血糖控制能够显著增加心血管病患者的生存率。糖尿病患者的主要死因和致残原因是心血管疾病，所以严格控制血糖对于搭桥手术患者的预后来说是非常重要的。
4. 新型糖尿病治疗模式 倡导团队协作
在血糖的管理中，搭桥患者应该接受糖尿病监测团队的协同治疗。团队中应该有内科医生、营养师、内分泌专家，药剂师，必要时应包括精神卫生专家。应该随时监测血糖水平和HbA1C水平，HbA1C小于7%是合理的目标，因为这可以减少糖尿病微血管病变的并发症。如果低血糖发生不频繁，HbA1C小于6.5%可有更多获益。对于早期患者和易于发生低血糖的患者HbA1C低于8%是合理的目标。
二、吸烟容易戒烟难 吞云吐雾毁搭桥于一旦
1. 社会在进步 吸烟未停止
WHO的数据显示，20世纪约有1亿人死于吸烟，21世纪这一数量将达到10亿。吸烟的人较不吸烟者，预期寿命减少10年。戒烟可以降低死亡率，这句话尤其适合40岁之前戒烟的人。吸烟的危害和吸烟量有关，二手烟也包括在内。目前美国男性吸烟率21.3%、女性16.7%。
2. 吸烟影响搭桥患者长期和短期临床预后
1）吸烟增加术后早期肺切除、肺炎、机械通气比例。除了肺部并发症，还会增加胸骨切开后感染、心肌缺血、冠脉血运重建。最值得注意的是，吸烟能够增加隐静脉移植物病。
2）吸烟者和非吸烟者相比，晚期死亡率显著增加，早期死亡率无显著差异。一项30年的随访数据表明，搭桥术后戒烟增加3年预期寿命。
3. 科学戒烟 戒烟需要策略
1）患者搭桥术后尚在院内，这一阶段容易依从医嘱，加上手术本身的要求，患者此时戒烟最容易。戒烟策略包括评估吸烟量和暴露量。例如，临床医生应该知晓患者吸烟几年、每天吸几支、吸烟者清醒时到吸烟时的时间间隔、是否打算戒烟。主动寻求戒烟有利于成功戒烟；被动者需要评估吸烟对其健康的影响。
2）尼古丁是导致机体对烟草产生依赖的重要物质，作用于中枢神经系统，引起多巴胺等神经递质的释放。有很多治疗尼古丁依赖的方法，目前被证实有效的有行为治疗和药物疗法2种。研究发现尼古丁替换替代疗法（如皮肤贴剂、口香糖、吸入剂、鼻喷雾液、糖锭）有利于戒烟，且联合应用比单用效果好。
有研究表明尼古丁替代疗法能够减少心血管事件，减轻戒断反应。
3）电子烟并未被证实有助于戒烟。
4）安非他酮缓释剂和伐尼克兰2种药物疗法可用于解除烟瘾，美国FDA已经批准上市。研究表明心肌梗死急性期使用此药安全可靠。
伐尼克兰是一种新的α4β2尼古丁受体部分激动剂。III期临床试验显示,它可能比尼古丁替代和安非他酮更有效。伐尼克兰的常见不良反应有恶心等消化道症状,但较轻微,多可以忍受。
5）患者教育同样重要，直接的医患沟通、电话、短信、邮件或者小组交流都会增加搭桥患者戒烟的可能性。
