以下是一例来自日本荒尾市医院的病例，患者多次出现恼人的支架内再狭窄，真相到底是什么？文章于2015年3月发表在International Journal of Cardiology 杂志。
病例诊疗过程：
患者男，60岁，因突发左胸压迫性疼痛而被送到急诊科。心脏方面的危险因素有血脂紊乱和吸烟。ECG显示有房颤，心肌酶水平高。初步诊断为非ST段抬高性心肌梗死，并行紧急冠脉造影（CAG）。CAG结果显示右冠脉中段99%狭窄，左前降支近端75%狭窄，左回旋支近端75%狭窄（见图1A-B）。超声心动图结果显示右冠脉中段有病变，且下壁运动减退。
图1 第一次入院血管造影结果。
因此，医生决定在右冠脉植入1个3.0x15mm的他莫司药物洗脱支架，血管内超声（IVUS）和血管造影显示血管再通效果很好（见图1C），无支架边缘剥离或扩张不全。右冠支架植入术3天后，医生又进一步在左前降支植入1个3.0X33mm的依维莫司洗脱支架。
在第一个支架术中，患者用药方案为200mg阿司匹林和300mg氯吡格雷，支架术后继续双联抗血小板治疗（DAPT），每天100mg阿司匹林+75mg氯吡格雷。
几个月后，患者在静息情况下再次出现胸痛，随后紧急造影检查。CAG显示右冠脉出现严重支架内血栓形成，导致右冠脉完全阻塞（见图2A）；左回旋支病变处也明显恶化。2天后，右冠脉处再次植入支架，这次的支架是3.0X24mm的biolimus洗脱支架（雷帕霉素的一种衍生物）。术后第5天，左回旋支也植入新支架（2.5x24mm）。造影和IVUS的结果显示手术顺利。
图2 再次入院造影结果。
经过5天的心脏康复，患者顺利出院。但患者出院后不久又因突发胸痛收入急诊科。ECG显示下壁导联ST段抬高，超声心动图显示下侧壁运动功能减退。初步诊断为急性下侧壁心肌梗死，行紧急冠脉造影。结果显示右冠和左回旋支的支架处有血栓形成且导致血管完全阻塞。
随后，行紧急PCI，血栓抽吸加重复球囊血管扩张。在右冠和左旋降支病变处分别再次植入3.0x14mm和2.5x28mm支架。术后，医生将原有的双联疗法调整为三联抗血小板疗法，即每天100mg阿司匹林+75mg氯匹格雷+300mg沙格雷酯。在术后的5月和10 月随访中，医生再也没有发现支架内血栓形成或支架内再狭窄事件。
病例剖析：
该病例的难点在于，尽管使用了长期且持续的DAPT，仍多次同时发生支架内血栓形成。为此，医生检测了编码细胞色素P450酶（CYP）的基因多态性。结果显示患者的CYP2C19基因型为CYP*2/*2（一种不良代谢改变剂的基因型），CYP3A5基因型为CYP*3/*3（非表达基因型）。
另外，CYP3A5酶可辅助CYP3A4酶发挥功能。CYP3A5非表达基因型患者容易出现氯匹格雷和CYP3A抑制剂间相互作用，而且这种现象或许与患者PCI术后临床预后不佳相关。如此一来，该患者应该给予CYP3A5，因为患者还服用着含有CYP3A4的钙离子阻滞剂。
因此，患者发生多次同时支架内血栓形成的缘故应该是CYP多态性导致氯匹格雷低应答。
