随着置入式心脏电装置（ICED）置入率逐渐增加，ICED感染风险也随之增加。目前针对ICED感染的诊治和预防策略证据支持有限，近期，英国多个学科协会发布相关指南，进一步标准化ICED感染管理，来自英国利兹大学的Sandoe博士等对多部指南进行要旨总结，全文发表于Heart杂志上。
一、前言
ICED包括永久起搏器（PPM）、置入式心脏复律除颤仪（ICD）和心脏再同步化治疗（CRT）装置，英国ICED置入率正在增加，随着指征的放宽，置入率将进一步增加，但ICED感染及其伴随的致残和致死率也随着增加。
ICED感染诊断和管理非常具有挑战性，感染可累及囊袋、导线和心内膜结构，心内膜感染明显增加死亡率，装置移除同样显著增加严重并发症和死亡风险，挽救感染装置也往往以失败告终。
预防和管理ICED感染的策略很多，但支持证据有限。目前为止，唯一针对该领域发布的指南为2012年美国心脏协会ICED感染指南。近期，英国心脏节律协会、英国心血管协会和英国心脏瓣膜协会等发布的指南进一步推动了ICED感染的标准化诊断和管理方案。本文主要总结其中要旨。
二、流行病学：
全球范围内，ICED感染率约为0.5%-2.2%，置入ICD/CRT感染率高于PPM，再次置入感染率高于初次置入。肾功能受损、心衰和糖尿病患者ICED置入率处于增长趋势。
三、诊断：
指南将ICED分为5类，分别为早期置入后炎症、非复杂性囊袋感染、复杂性囊袋感染、ICED感染性心内膜炎（ICED-IE）和ICED导线感染（ICED-LI）（表1）。
囊袋感染以局部蜂窝组织炎、肿胀、放电、开裂或疼痛为特征。伤口炎症很快发生于装置置入后，其可以是囊袋感染的早期症状，也可能由非感染性疾病导致。当皮肤因侵蚀出现裂口时，应考虑装置感染，囊状感染往往同时合并ICED-IE/ICED-LI，出现发热、寒颤、盗汗、精神萎靡和厌食等症状。ICED-EI/ICED-LI患者还可能出现继发性脊柱或肺部感染，少于10%的患者可发生脓毒性休克。
1. 超声心动图
一旦考虑诊断ICED感染，应尽快（24小时以内）行超声心动图检查，移除ICED后也应重复超声心动图检查明确是否存在持续性赘生物。虽然经食道超声心动图在监测ICED-IE/ICED-LI方面敏感性更高，但经胸和经食道超声是相辅相成的。超声发现来回摆动或附着于导线的无柄团块提示可能存在赘生物。
2. 微生物检查
微生物培养标本应包括血液、导线远端和近端节段、导线赘生物、囊袋组织以及囊袋伤口脓液等，取样时避免细菌污染。除非存在败血症或怀疑ICED感染，否则在启动抗生素治疗之前应该收取3次外周血作血培养，且每次抽血间隔至少6小时，移除ICED后48-72小时内应重复血培养。
表1：ICED感染定义、治疗和经验性抗生素治疗
四、治疗：
治疗的目标是治愈感染并将危险降至最低，缩短住院时间、减少操作项目以及不必要的抗生素使用。潜在的风险包括装置移除和置换、抗生素不良反应、血管并发症、院内感染以及耐药菌产生等。
1. ICED移除
指南推荐对于早期置入后炎症患者，ICED可留置原处，而对于囊袋感染以及ICED-IE/ICED-LI患者，应该尽早（诊断两周内）全部移除ICED系统（包括囊袋和所有导线），并且选择合适抗生素治疗。早期移除ICED虽然伴随低危死亡，但移除成功率和治愈率增加。
相比于外科移除，优先选择经皮介入移除，但必须在经验丰富的医疗中心实施，并且有外科支持，以防操作中出现威胁生命的并发症。开胸外科移除适用于较大（超过20mm）导线相关赘生物或存在其它外科指征的时候。
2. 重新置入和临时起搏
ICED移除后重新置入需求和时间取决于初始置入时的适应症，当需要重新置入时，置入时间应该延迟至局部或全身感染症状和体征消失之后。若需要过渡性起搏，外化通道系统通过中心静脉放置临时起搏导线。
3. 抗生素治疗
抗生素治疗策略应综合多学科并根据临床状态、重新置入装置计划，是否累及心内膜以及心脏外部感染等方面制定。选择抗生素时需要考虑过敏史、合并用药和肾功能等。
抗生素治疗用于早期置入后炎症尚存在争议，短期使用抗生素可能预后感染进展，但也可能掩盖囊袋感染，延误恰当治疗或将患者暴露于不必要的抗生素治疗中。囊袋感染往往采取经验性抗生素治疗，而ICED-IE/ICED-LI最好根据血培养和敏感性测试结果选择抗生素治疗。
经验性抗生素治疗如表1所示，针对性治疗取决于微生物培养结果。外周套管（每72小时更换一次）给药危险性最低，长期抗生素治疗推荐外周置入中心导管。中心静脉给药途径增加静脉内血栓形成和感染风险，减少ICED重新置入途径选择性，应予以避免。
抗生素治疗疗程应个体化，囊袋感染通常需要10-14天，ICED-IE/ICED-LI需要疗程更长，取决于ICED移除速度，是否存在瓣膜假体或心脏外感染以及对治疗的初始反应。对于试图挽救原有ICED的患者，推荐抗生素治疗6周，但复发风险很高。
五、预防：
1. 操作环境和操作人员
置入ICED应在通风合适（至少每小时换气15次，理想水平为每小时换气25次）、设备齐全并且洁净的房间内完成，操作人员应经验丰富或在经验丰富人员的监督指导下完成操作。
2. 术前预防
尽可能避免临时性经静脉起搏，指南认可在急性期置入永久性ICED，并指出重新置入时间有待进一步研究证实。当存在全身感染体征时应延迟ICED置入，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌定植患者应在置入ICED之前进行局部灭菌。
术后血肿形成是ICED感染的危险因素，因此，在可能的情况下，术前5天停止抗凝和抗血小板药物。在不能停止抗凝的情况下，推荐继续华法林治疗（严密监测INR）。
另外，指南推荐ICED置入前1小时内静脉注射抗生素，使整个术程中组织和血浆抗生素浓度超过最小抑菌浓度，并且尽可能覆盖可能感染源。术后重复静注抗生素无获益，并且尚无证据支持局部抗生素滴入。
3. 术中预防
严格遵守无菌操作原则，用2%洗必泰皮肤消毒并直至皮肤干燥，推荐采用单一铺巾覆盖。
六、总结
ICED感染发生率逐渐增加，并且在临床中相当具有挑战性。目前针对ICED感染诊断、治疗和预防的策略多种多样，但证据支持有限。最近英国发布的多学科指南进一步标准化ICED感染的诊治和预防，这些指南将会大幅降低与ICED感染相关的致残和致死率。
