近日，Circulation：Images in Cardiovascular Medicine上刊登了1例罕见的支架感染导致冠脉破裂，作者为来自南安普顿大学医院NHS信托基金会韦塞克斯心胸中心的Apostolos Roubelakis等。
患者，男，62岁，因不稳定性心绞痛住院治疗。既往高血压病史，3年前因非ST段抬高型心肌梗死接受经皮冠脉介入治疗（PCI），于左前降支动脉近端植入紫杉醇洗脱支架（图1A）1枚（3.0×20 mm；Taxus，波士顿科学公司）。
初始心电图未见异常，心肌标志物未见升高。入院8小时后出现发热伴胸痛，前壁导联ST段一过性抬高。紧急行冠脉造影发现原支架近端边缘出现瘤样扩张（图1B）。由于该患者血流正常（TIMI血流3级），胸痛也自行缓解，经胸心脏超声检查未发现左室壁区域运动异常，因此心脏病学首先给予药物治疗，拟给予抗生素和讨论行冠脉旁路移植手术等事宜。随后予双联抗血小板和抗生素治疗。
图1：A，前降支植入支架后即刻显影；B，支架近端边缘出现瘤样扩张；C：破裂后12小时快速进展
数小时后，患者体温继续升高，胸痛进一步加剧，心电图ST段抬高，出现低血压。紧急心脏超声检查发现心包积液。再次紧急冠脉造影证实左前降支动脉瘤破裂（图1C），转运至紧急行外科手术治疗。手术期间暴露左前降支（图2A），包括支架的病变区域给予切除（图2B-2D），左内乳动脉移植至左前降支。
图2：A，圆圈处示感染的左前降支（LAD）区域；B，圆圈处示切开LAD后暴露支架；C和D，切除的LAD样本和支架（示缺少支架覆盖部分）
术后经胸壁心脏超声显示前壁运动功能减弱伴轻度左室收缩功能不全。多次血培养发现为金黄色葡萄球菌，对甲氧西林和氟氯西林敏感。组织培养证实甲氧西林敏感性金黄色葡萄球菌，对氟氯西林敏感。经过6周的抗生素治疗后（氟氯西林 2g，q4h，静滴；夫西地酸 500mg，tid，口服）恢复良好，平稳出院。
经皮放置支架是冠脉血运重建最常见的治疗方法，出现感染非常罕见。从1993年首次报道冠脉支架感染以来，至今全世界的报道小于30例，大部分病例为早期感染，一般在PCI后2天至4周。晚期感染非常罕见，既往报告了1例介入治疗3年后出现与支架断裂有关的支架感染，该例患者支架感染的临床特征与之相似，即出现发热伴一阵性胸痛。
诊断支架感染的难度较大。既往冠脉介入治疗、不明原因发热、血培养阳性且胸痛的患者应高度怀疑支架感染。该病没有单一的诊断模式，但血液学培养、心脏超声、冠脉造影、CT和磁共振扫描可以提供非常有用的信息。
支架感染的自然病史通常是灾难性的，除了重症脓毒症和多器官衰竭之外，并发症还包括心包积脓、心包填塞、冠脉穿孔、心室破裂和心脏骤停。该病通常需要外科手术治疗，但即使是手术后，患者的死亡率也高达25%-50%。
