心电图挑战:疯狂的心悸

2015-04-17 19:20 来源:丁香园 作者:Tylen Chen
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最近,Circulation 杂志上刊出一期的心电图挑战。患者男,74岁,既往有慢性阻塞性肺疾病、前列腺癌(已手术治疗)和高血压(目前服用ACEI和β受体阻滞剂)。因持续心悸数小时而被送到急诊科就诊。入院查体:呼吸平稳,血压130/78mmHg。心律齐,但心率偏快。入院后ECG如A所示,患者随后行心脏电复律后的ECG如B所示。

心电图剖析:

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患者心律齐,心率138bpm,QRS波增宽(0.14s),为心动过速。QRS波在V1(→)和I、V6(←)导联分别出现高R波和深S波,类似于右束支阻滞,但从形态上看并不典型。另外,电轴波动于-90°到180°之间(I和aVF导联为负性QRS波)。其中有1个QRS波(^)的形态不同于其他QRS波(+)。QT/QTc间期延长(340/515ms和300/455ms)。任何QRS波前都没有P波,然而,ST-T波(↑)的T波上间歇性出现不规则切迹,这在心律长条图(↓)中会更加明显。

当直接心肌激活时可见电轴不确定的宽大QRS波,类似于起搏心律(特别是双心室起搏)、预激综合征或者室性复合波。患者没有安装起搏器,排除起搏心律;暂时没有发现可导致预激综合征的预激因素。所以,导致QRS波形态异常和电轴不稳的原因更可能是室性心动过速。另外,QRS波的形态的变异性以及变化的不规则ST-T波也进一步证实了这点,其中一些不规则波或许是P波从QRS波脱落继而重叠在一起的缘故。

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第二张心电图(B)是患者在行心脏电复律后做的。窦性心律,心律齐,心率76bpm。每一个QRS波(+)前都有P波,且PR间期稳定(0.18s)。在I、II、aVF和V4-6导联,P波皆为正性波。而在II和aVF导联,P波上有切迹,I导联上P波为正性;这些现象与左房异常或肥大的心电图表现类似。虽然其中QRS波的R波在V1-3导联上略显递增不良,但间期正常(0.10s),形态正常,水平面上的电轴呈顺时针方向。

左室运动延迟,在胸前导联中延迟尤甚。电轴左偏明显,为-30°到-90°(I导联为正性QRS波,II和aVF导联为负性QRS波)。电轴极度左偏的原因可能为:有深P波的陈旧性心肌梗死或者有rS形态的左前束支阻滞。因此,左前束支阻滞的可能较大。在I,aVF和V4-5(^)导联可见异常ST-T改变。QT/QTc间期正常(340/380 ms)。

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编辑: 陈润泰

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