心脏再牛也只是肌肉

2015-05-13 14:25 来源:丁香园 作者:Tylen Chen
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近日,杜克大学医学中心的 Garrah 博士等在 Circulation 杂志上报告了一则病例,一名年轻女性患者因「心肌病变」行心脏移植,术后症状仍无缓解且多次入院治疗。该患者的心肌病变原因到底是什么呢?

病史简介:

患者,女,25 岁,白人,因当地医院考虑患者新发心肌炎而至医院心内科门诊就诊。患者自述以往身体状态非常好,也没有特别的疾病史,近期开始出现劳累性疲劳、气促、端坐呼吸和阵发性的夜间呼吸困难。当地医院刚开始将其诊断为肺炎。然而,后来患者的右腿又出现严重的痉挛痛,皮肤有些苍白。

初次入院诊疗过程:

随后患者入院治疗,期间诊断为右股动脉栓塞。予患者以组织型纤溶酶原激活剂和血栓摘除术治疗,结果右下肢动脉供应恢复。住院期间的经胸超声心动图显示,左心室(LV)轻微增大,射血分数(EF)约为 30%,未发现 LV 血栓形成。N 端脑钠肽前体为 2296pg/mL(正常水平<190pg/mL)。考虑到患者有动脉栓塞事件,医生予以标准抗心衰治疗后,开始华法林治疗。凝血因子 V Leiden 突变、蛋白 C/S 缺失和凝血酶原突变等检查结果皆为阴性。

出院后,患者仍有心血管疾病的症状。她只走了一小段楼梯就出现气喘,经常感觉疲劳,体重减少了约 10 磅(约 4.5 kg)。

患者无吸烟史,饮酒量也很少。家族史方面,她的父亲在 49 岁罹患主动脉夹层,无他特殊。体格检查显示,心率高达 97bmp,血压 100/70 mmHg,体重指数为 18.1。颈静脉压为 10-12 cm 水柱。听诊可闻奔马律,无杂音,无下肢水肿。ECG 显示,正常窦性心律,两侧心房增大,QRS 间期为 84ms。

再入院——心肌炎?

患者随后行 CMR 检查示,左室轻微增大,EF 值为 32%,LV 中无团块影或栓塞,右心室形态和功能正常,轻微二尖瓣返流,其他无特殊。灌注成像检查也没有发现心肌缺血的迹象。延迟增强像显示弥漫性心肌延迟增强。

患者被送入心脏导管室,行心肌活检。结果显示心肌细胞肥大,但无明显排列紊乱和多处细胞变性(见图 1)。超微结构病理学检查和荧光免疫检验无特殊异常。没有证据说明是肉瘤样病变或心肌炎发作。

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图 1 心肌活检可见局部炎症和心肌细胞变性。

调整治疗方案——除颤器

患者的症状已经持续了一年多,一直保持稳定。经胸超声心动图显示 EF 值持续处于 35%。服药方面,卡维地洛的剂量开始逐渐上调,且开始低剂量的血管紧张素受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂。考虑到存在低血压,治疗心衰方面的药物剂量没有进一步增加。为了进行一级预防,医生决定予以患者植入单房复率除颤器。

除颤器植入术后行 3 个月的随访,患者自述症状发生明显的改变,间歇性恶心伴食欲下降。夜间阵发性呼吸困难,经常端坐呼吸,且静息状态下呼吸困难。肺部检查发现呼吸音减弱,叩诊呈浊音。N 端脑钠肽前体升高(2713pg/mL)。经胸超声心动图示 EF 值为 20%,LV 腔增大。患者随后又行心肺运动试验,发现氧耗峰值(Vo2)为 7.3 mL·kg-1·min-1(为预测值的 17%),VE—VCO2 斜率为 58.4。

根据检查结果,患者被诊断为晚期心衰。右心导管检查显示右房压为 8 mmHg,肺动脉压平均为 29 mmHg,肺毛细血管契压为 16 mmHg。患者心输出量仅为 2.6L/min。

再次入院——心脏移植

随后,患者被收入院治疗,约 1 个月后接受心脏移植手术,术后短期没有发现并发症术后经胸超声心动图显示 EF 值>55%,右心功能正常。心脏移植术后常规心肌活检表明多发性、中度、急性细胞排斥反应。

医生予以患者数日高剂量类固醇类药物治疗后,患者出院,嘱予标准免疫抑制剂,包括霉酚酸、他克莫司和长期口服波尼松。

再次入院——疲劳感日益严重

出院后的随访无特殊。但 4 个月后,患者突然造访医院,自述出现渐进性的虚弱感、疲劳、劳累、气促和腹部饱胀感。

患者随后紧急行经胸超声心动图检查、右心导管检查和心肌活检。结果发现左室和右室功能正常,充盈压和输出量以及 EF 值也正常。患者自述在心脏康复期间、爬楼梯和做家务的过程中仍然持续会有疲劳感,且情况逐渐恶化。医生决定停掉普伐他汀,把霉酚酸换成硫唑嘌呤,但症状仍然存在。

拨云见月——肌炎

患者又进一步接受全面的检查,感染指标皆为阴性。肌酸激酶升高(>1000U/L),谷草转氨酶升高,醛缩酶升高(32.5U/L),提示肌炎。血乳酸也升高(17 mmol/L),阴离子间隙为 26。

随后,患者转入风湿免疫科,考虑到患者可能患有肌炎,增加了泼尼松的用量。

患者行肌电图发现上下肢皆有肌炎的迹象,随进一步做肌肉活检,发现肌肉弥漫性异常,肌纤维的线粒体含量增加(见图 2)。

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图 2 骨骼肌活检,显示肌纤维中线粒体增加,部分肌纤维细胞色素氧化酶活性丧失。

电镜下可见线粒体分布广泛,明显形态异常(见图 3)。

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图 3 骨骼肌活检,电镜下可见线粒体形态和分布异常。

1 型纤维占优势,提示先天障碍因素。目前并无关于免疫介导炎症肌病或者感染过程的建议,随后还对移植的心脏进行评估,发现大量含有密集内容物的线粒体(见图 4)。

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图 4 移植心脏活检,电镜下可见线粒体增加。

随后,患者转入医学遗传学专家门诊,行进一步诊疗。通过家族史发现患者的妹妹近期也出现过极度的疲劳感,其他无特殊。体格检查发现,近端肌肉无力,眼睑下垂。基因检测结果进一步确认了与线粒体肌病变或者心肌病变的线粒体 DNA 突变。白细胞的线粒体 DNA 测序分析显示在 ML-TL1 基因上 89.7% 为 m.3303C>T(tRNA 位点)突变,该基因与骨骼肌同源。

根据以上检测结果,医生给予患者辅酶 Q10、一水肌酸和 α - 硫辛酸治疗,肌肉症状逐渐缓解。乳酸盐和肌酸激酶水平有所下降,但仍处于缓慢升高的状态。

病例讨论

患者心肌病已经通过心脏移植有效地治愈了,预后如何取决于移植后身体状态和潜在的线粒体水平紊乱。然而,患者集合了心脏移植和线粒体性肌炎两种棘手的情况,医生在诊疗过程中确实需要提高警惕。目前的治疗方案包括采取临床标准治疗、检测心脏移植情况、维持营养供应、在耐受的范围进行有氧运动、避免产生线粒体毒性、在治疗期间避免疾病和生理应激使病情恶化。

总结

对于收缩性心衰患者而言,临床上的诊断往往为「非缺血性心肌病」,即使做了大量的检查也很难明确具体病因。正如以上分享的病例,初发心肌病的患者也需怀疑系统性疾病,并在诊断中有所体现。当患者在接受治疗后症状仍然存在的情况下,医生必须发散自己的临床思维,更加深入地解读有诊断价值的临床资料。正如题目所示——「心脏再牛也只是肌肉」,当心肌病在治疗后情况得不到改善,则要考虑系统性的肌肉相关疾病。

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编辑: 陈润泰

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