众所周知，清晨心血管事件多发，而血压水平也会升高。很多研究表明，血压晨峰是心血管疾病的危险因素之一，且独立于 24 小时血压水平，但也有研究观点与之相悖。为此，Hypertension 杂志开辟专栏邀请专家针对血压波动对预后的影响进行辩论。
（一）正方陈述
以下是代表日本自治大学医学院 Kario 博士的「正方」观点：血压晨峰和血压波动可影响预后。
证据支持
1. JMU-ABPM 研究
研究共纳入 811 名高血压患者，结果表明，「睡-谷」血压晨峰（起床后 2 小时内血压的平均值减去包括夜间最低血压在内的 1 小时平均血压）超过九十百分位（≥ 55 mmHg）可显著增加卒中风险，觉醒前血压晨峰（起床后 2 小时内血压平均值减去起床前 2 小时内血压平均值）也与卒中风险相关。
2. Ohasama 研究
研究共纳入 1430 名个体，结果表明「睡-谷」血压晨峰和觉醒前血压晨峰均与颅内出血相关。
3. IDACO 研究
研究共纳入 5645 名个体，高血压患者占 41%，结果表明，「睡-谷」血压晨峰或觉醒前血压晨峰超过九十百分位的个体死亡和心血管事件（仅限于心脏事件）发生风险较高，且不受年龄和 24 小时动态血压影响。
4. PIUMA 研究
研究共纳入 3012 名起始未治疗高血压患者，结果表明，「睡-谷」血压晨峰超过九十百分位与心血管预后无关，另外，MBPS<19.5 mmHg 是心血管事件的独立预测因素。
5. PAMELA 研究
研究共纳入 2011 名个体，结果表明，10 年或以上随访期间，「睡-谷」血压晨峰超过九十百分位与全因死亡和心血管死亡相关，而觉醒前血压晨峰与上述两项终点无关。但是，「睡-谷」 血压晨峰与 24 小时血压相关，校正混杂因素后，「睡-谷」血压晨峰与死亡风险无显著相关性。
矛盾解读
1. 血压晨峰定义不同
目前对于血压晨峰的定义尚无共识。我们最先通过动态血压监测定义「睡-谷」血压晨峰和觉醒前血压晨峰，以最小化 24 小时血压的影响，但是，也有学者采用夜间睡眠血压平均值定义血压晨峰。
2. 新的血压晨峰测量方法
尽管「睡-谷」血压晨峰和觉醒前血压晨峰定义以血压差异为基础，但理论上而言，到达峰值速率或可更好预测血压晨峰风险。最近提出的基于血压晨峰和昼夜血压变化幅度的血压晨峰测量方法或更好明确清晨心血管风险。另外，清晨血压反应性可能反映个体清晨心血管特性。使用这些新的测量方法可能更为准确评价血压晨峰风险。
3. 病理性血压晨峰阈值不一
病理性血压晨峰阈值差异可能影响研究结果。血压晨峰随着年龄增长以及血压升高而增加，在 JMU-ABPM 研究中，「睡-谷」血压晨峰九十百分位值最高，为 55 mmHg，而 Ohasama、IDACO 和 PAMELA 研究中九十百分位值位于 35-40 mmHg 之间。在 PIUMA 研究中，血压晨峰九十百分位值为 44 mmHg。未来应进一步明确病理性血压晨峰的阈值。
另外，血压波动与心血管风险并非线性关系，血压晨峰消失（或呈负值）和血压晨峰过高均可能为病理性，两者之间可能呈 J 型或 U 型关系。
4. 年龄差异
不同年龄组，血压晨峰的风险可能不同，年老人群大动脉硬化和小动脉重塑增加，血压晨峰的风险也更大。另外，不同年龄组血压晨峰增加机制也存在不同，年轻人群心脏输出量增加占主导地位，而年老人群以血管僵硬程度增加为主。
5. 种族差异
血压波动与行为方式密切相关，不同生活方式会影响血压晨峰程度，从而导致对心血管事件的不同临床影响。日本人群和意大利人群研究结果矛盾可能部分与环境因素和生活方式相关，这两个因素也导致了心血管事件种族人口统计资料的不同。
器官损伤和危险因素
独立于临床和 24 小时血压水平，血压晨峰与左心室肥厚、蛋白尿、颈动脉粥样硬化、沉默型脑血管疾病以及冠脉血流储备下降等有关。即便对于血压控制良好的高血压患者，血压晨峰也与左心室肥厚和颈动脉内膜中层厚度增加显著相关。血压晨峰过高的高血压患者，C 反应蛋白、白介素-6 以及白介素-18 等炎症标志物也升高，形成恶性循环。
危险因素方面，血压晨峰可能与凝血酶原片段 1+2 和组织型纤溶酶原激活物抑制剂血浆水平升高相关，也可能增加高血压患者血小板聚集。另外，在糖尿病患者中，血糖控制不佳和胰岛素抵抗与血压晨峰过高独立相关。
血压晨峰和系统性血流动力学动脉血栓形成综合征（SHATS）
1. SHATS 概念
SHATS 是一种以血流动力学应力和血管疾病之间恶性循环为特征的综合征，是心血管事件和器官损伤的危险因素。
2. 靶血管和器官损伤
SHATS 影响不同尺寸的动脉和微循环-器官相互作用。对于高危患者，首当其冲的是易损斑块，血压晨峰通过血压机械应力和血流剪切应力促使斑块破裂，导致心血管事件发生。其次受损的可能是垂直分支于大动脉的小动脉，因为这些动脉承受压力较高。SHATS 可影响肾小球动脉和大脑穿通支动脉，引起微量蛋白尿和大脑出血和梗死。
3. 恶性循环形成机制
血压晨峰受神经体液活性控制，例如交感神经系统或 RAS 系统。血压晨峰和 SHATS 总的潜在机制可能包括神经体液调控和血管压力感受器受损。另外，小动脉重塑进一步促进血压波动，逐搏血压波动可能是 SHATS 恶性循环的另一种恶化因素。
治疗靶标：清晨血压
目前尚无可靠证据显示将清晨血压作为治疗靶标比临床血压相带来更大获益。但是，清晨血压似乎是目前高血压管理临床实践中重要的降压靶标，原因包括以下 6 点：清晨血压测量于心血管事件发生最高危时段；清晨血压波动最为剧烈；其它清晨危险因素加剧血压晨峰影响；清晨血压和血压晨峰与器官损伤和心血管事件独立相关；清晨血压是目前每日 1 次降压药的盲点；清晨血压可成为降压治疗靶标。
总结和展望
清晨血压波动最为剧烈，而清晨心血管事件风险最高。现行高血压管理指南强调诊室外血压控制的重要性，通过诊室、家庭或 24 小时血压平均值评估血压控制情况。但是，即便血压平均值低于推荐靶标，盲点依旧存在，血压晨峰和相关血压波动仍促进器官损伤和心血管事件。
目前采用的间歇血压测量或低估了血压晨峰和血压波动的风险，我们应通过明确血压波动表型并评估 SHATS（尤其是对于血管疾病高危患者），针对血压峰值在特定时间给予特定剂量降压药物或调控神经体液和压力感受器敏感性等途径更有效地保护器官并预防心血管事件。
（二）反方陈述
与此同时，目前关于血压波动对预后的影响仍存在争议，有些研究表明血压波动与终末器官损伤、心血管事件和死亡相关，但也有研究结论与之相悖。本文主要阐述比利时鲁汶大学 Staessen 博士的「反方」观点：血压波动不影响预后，全文发表在 Hypertension 杂志上。
方法学问题
1. 血压晨峰：定义未统一且重复性差
2003 年，有学者定义了「睡-谷」血压晨峰和觉醒前血压晨峰两种血压晨峰，定义分别为起床后 2 小时内血压的平均值减去包括夜间最低血压在内的 1 小时平均血压和起床后 2 小时内血压平均值减去起床前 2 小时内血压平均值。但也有学者将觉醒前血压晨峰定义为觉醒前后 1 小时以外血压变化或睡眠期间血压及觉醒后 2 小时以外血压变化。
同一血压波动参数采用不同定义可导致概念混乱，并且存在为验证假设特意设定某种定义的嫌疑，影响研究结果的客观性和准确性。
重复性方面，Syst-Eur 亚组试验分析结果显示，「睡-谷」血压晨峰和觉醒前血压晨峰短期重复系数（最大变异百分比）为 52%-75%，长期重复系数 76%-83%，而数值越高，代表重复性越差，该分析示血压晨峰重复性差。
血压晨峰重复性差可能与以下因素有关：个体快动眼睡眠期和非快动眼睡眠期血压存在差异、周围环境温度和季节变化、睡眠位置、觉醒方式（闹钟或自然醒）以及服药时间、剂量和药效持续时间等。
2. 血压波动：与血压水平相关
目前许多研究的主要问题之一在于，血压波动对终末靶器官或心血管事件的影响高度取决于血压水平。早期研究表明血压标准差（评估血压波动指标之一）与血压水平高度相关，而如今，研究人员仍采用标准差来衡量血压波动。
另外，加权标准差、最大和最小血压差（MMD）以及平均真实变异（ARV）等测量血压波动的指标均高度取决于血压水平。
针对血压晨峰的研究
1. 初步研究
Kario 等研究了 519 名真实高血压患者的卒中预后，结果表明，血压晨峰超过九十百分位的患者卒中相对风险是对照组的 2.71 倍。然而，随后的 Ohasama 研究并未证实 Kario 的结果，该研究发现觉醒前血压晨峰在预测颅内出血方面有一定价值，但预测缺血性卒中价值微不足道。
2. 近期证据
Verdecchia 等研究了 3012 名未进行治疗的原发性高血压患者，结果表明较高的「睡-谷」血压晨峰（血压值 >36 mmHg ）和觉醒前血压晨峰（ 血压值 >27.5 mmHg） 均不增加死亡或心血管并发症风险，相反，较低的「睡-谷」血压晨峰（血压值 ≤ 19.5 mmHg）和觉醒前血压晨峰（血压值 ≤ 9.5 mmHg）和心血管风险增加相关。
另外，IDACO 研究表明「睡-谷」血压晨峰超过九十百分位（≥ 37 mmHg）显著增加全因死亡、心脏死亡、非心脏死亡和心血管事件的发生。觉醒前血压晨峰超过九十百分位的结果与之相似。PAMELA 研究表明觉醒前血压晨峰与心血管死亡无关，「睡-谷」血压晨峰与心血管死亡呈正相关，但校正协变量之后，两者相关性消失。
总结
关于血压晨峰预后价值的近期研究给我们如下启示：首先，不管血压晨峰确切定义为何，其对心血管风险的预测价值较小，只有在超过九十百分位值人群中具有显著意义；其次，血压晨峰相关风险受昼夜血压差异和服用降压药物时间等混杂因素影响；最后，评估血压晨峰风险需充分记录睡眠血压并区分日间睡眠后觉醒血压。因此，血压晨峰似乎是 24 小时血压波动的附带现象，其仅代表全天血压波动很小的一部分。
就血压波动整体而言，最近研究支持同时进行靶标血压波动和血压水平可进一步减少卒中事件的发生，故优先选择钙离子拮抗剂减少血压波动，但这尚未获得指南认可。目前指南仍以血压水平，而非血压波动作为血压相关性心血管并发症的一级和二级预防要点。尽管这不妨碍临床研究继续探索控制血压波动，但目前研究仍不支持在临床实践中将血压波动作为高血压管理的首要目标。
