主动脉夹层是心血管疾病的灾难性危重急症，如不及时诊治，死亡率极高。近期，来自凯泽永久医疗中心的 Ren 博士等报道了一例以急性 ST 段抬高型心肌梗死为表现的主动脉夹层病例，全文发表在 Circulation 杂志上。
病例介绍
患者，男，80 岁，因「突发胸部不适」就诊于该院急诊科。入院心电图提示窦性心律，下壁导联 ST 段抬高（1 mm），遂转移至导管室行直接 PCI。选择性左冠系统造影结果未见阻塞性病变，初次右冠造影未取得成功，造影剂注射发现主动脉瓣反流（图 1）。
图 1：初次右冠造影结果，未见右冠开口
重置导管后，右冠成功显影，无主动脉瓣反流，提示右冠开口起源于 A 型主动脉夹层假腔（图 2）。
图 2：重置导管后右冠造影结果
主动脉造影进一步确诊为主动脉夹层，可见严重主动脉瓣反流（图 3）。
图 3：主动脉造影结果
病例讨论
急性 A 型主动脉夹层的诊断具有难度，约 80% 的患者出现突发胸痛，且往往呈撕裂样疼痛或剧痛。尽管心电图检查经常显示非特异性 ST 段或 T 波改变，但仅有 5% 夹层患者出现急性心梗征象。
主动脉夹层合并急性心梗的机制可能是主动脉夹层延伸至冠脉或夹层阻塞冠脉开口。最常见累及右冠状动脉，其原因可能是主动脉夹层更常见源于升主动脉右前侧。
在临床实践中，我们应将主动脉夹层与急性 ST 段抬高型心肌梗死相鉴别，当导管插入困难或发现明显主动脉瓣反流时，应考虑急性 A 型主动脉夹层的诊断可能。
拓展学习
主动脉夹层是指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜，并沿主动脉长轴方向扩展，造成主动脉真假两腔分离的一种病理改变。
根据夹层的起源及受累部位分为三型，Ⅰ 型：夹层起源于升主动脉，扩展超过主动脉弓到降主动脉，甚至腹主动脉，此型最多见；Ⅱ 型：夹层起源并局限于升主动脉；Ⅲ 型：病变起源于降主动脉左锁骨下动脉开口远端，并向远端扩展，可直至腹主动脉。Ⅰ 型和 Ⅱ 型又称为 Stanford A 型。
主动脉夹层的临床表现取决于夹层部位、范围和程度、主动脉分支受累情况、有无主动脉瓣关闭不全以及向外破溃等并发症。疼痛为本病最主要的常见表现。其鉴别诊断主要包括肺栓塞和急性心梗，根据病史、体格检查和 CT 等辅助检查有助于明确诊断。治疗上主要包括即刻处理、药物治疗、介入治疗和外科手术治疗等。
