近期，来自法国贝桑松大学医院的 Louise Bonnet 等在 Circulation 杂志上介绍了 1 例绒毛膜癌患者，患者以卒中症状为首发表现。
患者，57 岁，白人女性，因急性发作剧烈头痛、呕吐和失语就诊于该院，2 年前有葡萄胎病史。1 个月前出现椎基底动脉短暂性脑缺血发作，病因学、血管成像、经食管超声心动图检查（TEE）均未见异常。
随后开始给予阿司匹林 160 mg，神经系统检查发现其患完全失语症和右眼同侧偏盲，NIHSS 评分为 8 分，无发热。检查发现收缩期杂音，肺部听诊未见异常。脑 CT 平扫显示左侧颅内血肿伴同侧大脑侧裂蛛网膜下腔出血。
脑血管造影和动脉造影未发现血管异常。脑 MRI 显示左侧大脑中动脉供血区出血性脑梗死，其它血管区域也发现数个亚急性梗死灶（图 1）。磁共振血管成像未见异常。纤维蛋白原、凝血酶原时间、活化部分凝血酶原等凝血检查结果正常。
图 1：A，MRI T2 显示近期脑叶血肿（实线箭头）和大脑侧裂蛛网膜下腔出血（虚线箭头）；右侧大脑中动脉（B）、左侧大脑后动脉（C）和右后下小脑动脉区域（D）弥散加权成像
图 2：经胸壁超声心电图显示左心房有一回波结构
多发梗死灶提示心源性栓子导致卒中。心电监测未发现心律失常，经胸壁超声心电图显示左心房有一模糊的产生回波的结构（图 2）。进一步 TEE 发现为 3 cm 大小的血栓在左心房并延至肺静脉（图 3）。开始给予普通肝素抗凝。胸部 CT 及血管成像证实血栓位于右下肺静脉并延续至右下肺叶实质（图 4）。
图 3：TEE 发现左心房内 3 cm 大小的血栓并延至肺静脉
图 4：CT 血管成像显示肺静脉和右下肺叶实质充盈缺损（箭头），造影剂弱增强，浸润至右下肺静脉。
腹部和骨盆 CT 未见异常。由于既往有葡萄胎病史，检测血清 β-人绒毛膜促性腺激素升高至 155.2 IU/L（正常水平＜2 IU/L），故诊断为绒毛膜癌肺转移。随后行经支气管肺活检，但无特异性发现。由于 β-人绒毛膜促性腺激素的升高对绒毛膜癌的诊断极具敏感性和特异性，开始治疗并不总是需要绒毛膜癌的组织学证据。
转至肿瘤科进一步行联合化疗（依托泊苷、甲氨蝶呤、放线菌素 D、环磷酰胺和长春新碱）。1 个月后功能独立（改良 Rankin 评分为 2 分）且 NIHSS 评分为 3 分。第 3 个月，TEE 仍发现左心房有血栓，MRI 显示稳定，给予抗凝治疗。不建议手术治疗的原因包括：绒毛膜癌对化疗非常敏感；其次，开始抗凝治疗后血栓被控制。只有在孤立性肿瘤且对化疗无反应的出血患者中，才推荐外科切除绒毛膜癌；最后，由于该患者近期发生脑卒中，所以手术风险非常高。
绒毛膜癌是一种来自滋养层组织的恶性肿瘤。由滋养层组织分泌的 β-人绒毛膜促性腺激素水平升高，从而明确诊断。血行传播至肺、脑、肝脏和阴道最常见。转移至脑血管则有可能导致血栓形成或动脉瘤形成，从而导致缺血性或出血性卒中。绒毛膜癌通常在妊娠 1 年后被发现，罕见情况下也可在既往妊娠过的绝经女性中出现。
癌症患者的高凝状态是导致卒中的其它常见机制。在该例患者中，起初的血管成像和凝血检查均未发现异常，而 TEE 在接近肺实质附近发现局部血栓，因此，考虑血栓形成是最有可能的诊断，故联合抗凝和化疗进行治疗。
