8 月26——28日，由首都医科大学急诊医学系主办的第四届首都急诊医学高峰论坛在北京召开。论坛邀请了著名的2010AHA 心肺复苏指南专家组唐万春教授、香港急诊科医学院院士卢础文教授、台湾奇美医学中心副院长林宏荣教授，以及国内外急诊专家就心肺复苏、心脑血管急救、急诊学科建设等近百个相关专题进行了交流，现撷取精华内容报道如下。
CPR 指南应用的困惑和进展
美国南加州大学凯克医学院唐万春教授对心肺复苏（CPR）指南应用过程中存在的困惑和取得的进展做了报告。唐教授介绍，在指南入选评定中，临床随机对照试验是放于第一位的，而动物试验或个体实验中有创新性的内容往往排在最后一项，中间则依次为非随机对照试验、追溯性研究、非对照试验。
“ 制定指南的目的是什么？就是将最新、最好的技术应用于人的生命支持治疗。但在过去50 年，美国急诊科患者出院后的院外生存率无明显提高，依旧是2%——5%，而且最好的急救医疗系统的总生存率也仅为8%。”唐教授说，“指南是人类创造的共识与结果，并不是上帝的圣经，但在某些情况下指南却阻碍了新想法和新研究的诞生。”
CPR 是个很长的生命链，包括心外按压、除颤、复苏后处理等。任何一个环节跟不上，都不会有生存率的改变，因此不能通过其中的某一项来判断出院生存率。作为参与指南制定的专家，唐教授说，指南的确定过程中，专家们仅讨论“may or not”的问题就用了2 小时，主要是因为没有强硬的证据支持。因此我们必须认识到，指南作为一种较为科学的共识，需要去遵循，但更多的是要鼓励新方法和想法的出现。
美国心脏学会在最新心肺复苏指南中建议，胸外按压的深度应为4——5 cm；按压次数＞100 次并无很大意义；尽量减少中断。唐教授强调，低流量的间隙性灌注将造成严重的再灌注损伤，因此胸外按压的时间不宜过长。
唐教授还介绍了CPR 的另一个热点——低温治疗。多中心随机抽样研究发现，在复苏后对患者进行降温，能改善其6个月的生存率，且不增加并发症。2002 年，《新英格兰医学杂志》的数据显示，心脏骤停患者经低温处理后6个月死亡率为41%，而常温处理组为55%；神经系统预后方面，低温处理组中55%预后较好，而常温组仅39% 预后较好。因而美国心脏学会推荐，对无意识障碍的患者，在其恢复自主心率以后，可降温至32℃—— 34℃，时长为12 ——24 h。目前，所有的降温方法均为物理降温，但指南仍未明确指出开始降温的时间、确切的降温温度、降温时长以及头部降温或全身降温如何界定。
唐教授说，急诊入院患者中，70%在72h内死亡。心脏骤停者绝大多数都有冠状动脉阻塞，解决此问题将明显改善患者的预后。此外研究发现，CPR后可出现混合静脉血氧分压增加，但实施吸氧仍无很大改善，原因可能是线粒体无法利用氧合或微循环障碍。因而，组织灌注的改善也是有待研究的问题。
【呼吸】
社区下呼吸道感染：及时合理应用经验性治疗
研究表明，到达医院1 ——4h 内给予抗菌药物的感染病患者死亡率低于4 h 后给药者，且住院时间短于后者，因而早期给予及时合理的经验性治疗是挽救急诊感染患者生命的有效手段。根据流行病学资料，合理的经验用药策略十分必要。抗感染治疗前建议送检微生物学标本，虽然目前尚无研究证明微生物学检查报告有助于明显改善预后，并且临床实验室对于许多病原体难以检测，故即使发现特定病原菌，也应根据临床的具体情况综合评价，不能盲目选用窄谱抗生素或进行降级治疗。
“社区下呼吸道感染通常为合并非典型病原体的混合性感染，因此及时的经验性抗菌治疗应覆盖相应的细菌和非典型病原体，这对于急诊或重症感染患者尤为重要，并根据患者的基本特征，评估病情的严重程度、病原谱与耐药性、治疗场所的选择、抗菌药物的特性以及安全性等，并对这些因素进行及时的治疗和调整。”四川大学华西医院呼吸科范红教授说。此外，用药后2 ——3 天的病情评估与诊治方案的调整应贯穿于疾病的整个过程，还应配合适当的辅助对症治疗手段等。
范教授强调，胸片或胸部CT检查对社区获得性肺炎（CAP）的诊断和预后评估十分重要。另外，范教授也提到，CAP严重程度的各种评估方法各有利弊，CURB65评估系统较为简单实用，而C反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）的监测可能对CAP的诊治，以及缩短抗生素使用疗程有帮助。
【外科】
香港地区：防治摔倒的临床外策略
摔伤是急诊科常见的就诊病因，患者伤势轻重不一，严重者甚至会导致死亡。同时，摔伤还可能对年老者造成心理障碍，从而形成恶性循环，影响和加大意外风险。美国相关数据显示：意外受伤是老年人的第五号杀手，每年约有1/3超过65 岁的老年人曾经摔倒，摔倒个案中10% ——15% 属于严重受伤；3/4 年长者在伤愈后不能恢复初始活动能力，这给个人、家庭和社会造成了沉重的负担。
香港急诊科医学院院士卢础文教授介绍了香港对摔伤进行的研究。研究显示，老年人摔倒事故的年发生率是18%——19.3%，而股骨颈部骨折是老人受伤后住院的主要原因，且92%超过65岁。另外，2002年香港因摔倒受伤产生的额外医疗费用约为5.52亿港币。香港医院管理局称，如果可以防止30%的意外受伤，将节省高达1.6亿港币的医疗费用。因此，摔倒事件的防治尤为必要。
摔伤可引起诸多临床问题，涉及神经系统、肌肉骨骼、感官系统、循环系统等。而其成因包括内在因素（高龄、女性、曾经摔倒、临床问题）和环境因素。另外，某些药物如苯二氮草卓类、抗抑郁剂、抗癫痫药、抗胆碱药等均可增加摔倒风险。2003 年科克伦数据库防治老年人摔倒策略指出，要全方位进行高危因素筛查及介入处理，并对患者进行针对性的肌肉耐力及平衡训练，包括为颈动脉窦过敏者安装心脏起搏器、撤换精神科药物、太极训练等。
另外，还应对高危环境因素进行评估并采取措施进行改善。2006 年香港广华医院急诊科与香港大学的地理学家利用地理信息系统对香港旺角区室外摔倒个案作调查，并进行空间分析。结果显示，对路人构成威胁的路面情况包括：街道的围边、松脱的地砖、障碍物、梯级、不平或湿滑的路面。香港所做的相关调查提示大陆同道重视临床外因素对摔倒的影响，加强防治，并将数据用于社区重建和改善。
【急诊管理】
台湾地区：急诊医疗团队管理经验分享
近年来，台湾地区开展了一些医疗团队的训练，取得了一定的成绩。本次会议上，台湾奇美医学中心副院长林宏荣教授和与会代表分享了他们的经验。林教授介绍说，开展医疗团体训练的目的重在通过医疗团队的合作，改善沟通，减少医疗错误，从而提高医疗质量。调查显示，66% 重大安全事件的发生与沟通和团队合作有关。林宏荣教授强调：“团队合作是软实力，患者安全才是硬道理”。
急诊医疗团队包括：（1）急诊同职别工作小组，规模最小，包括主治医师率领总医师、住院、实习医师的小组；（2）急诊跨职别工作小组，是急诊室同一诊疗区的医护人员；（3）急诊跨部门会诊与支持团队，如急性脑卒中、多重创伤团队。
团队的概念起源于美国航空业，是所有飞行员必须接受的模拟训练，之后将其推广到医疗团队管理，包括急诊室、手术室、加护病房、产房甚至整个医院。希望借此改变效率，加强患者安全管理。
实际上，国外的著名期刊中不仅有临床科研研究，而且有关于团队管理研究的文章。团队管理中，有几种技巧，如领导层面的训练包括先简报、叫暂停、再检讨。即在任务开始前，了解工作计划，对角色分配、设定期待、结果预期及突发状况进行讨论；在遇到问题时，重新掌握情境，讨论新问题，预期事件新发展，表达组员关注议题，再分配资源；在结束任务后进行再次检讨，剔除挫折失败情绪，将目标放在下一次的任务中，改善团队表现与效率，使团队目标一致。
另外，团队合作还包括守望相助、沟通分享和学习成长，是指在每一项合作开始前，应先介绍了解，互相照应，设定共同的目标；做到对事不对人，为患者代言，主动求援与协作，同时也要落实交班，通报确认；最后完成各个成员的成长。
此外，团队管理中也有社群网络的应用和创意的开发，如在线实时简报，看板管理；在线暂停，商议；在线随时检讨。林教授最后强调，国外的先进管理理念值得我们借鉴，但要注意文化对团队沟通合作的差异性，重视团队人员的人性需求，取长补短，充分发挥每个人的优势。
