发个有意思的病例:奇怪的高血压患者

2015-08-05 22:33 来源:丁香园论坛 作者:漫游丁香园
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患者,47 岁,男性,因为「张口受限 3 天」在我院口腔科就诊,患者于 3 天前无明显诱因发病,无其它不适,突然出现张口困难,不能咀嚼,但无牙关紧闭、流涎等情况,家族史中有一哥哥患有「高血压」。这个患者就诊后常规检查发现:血压高达 260/140 mmHg, 但患者无头痛头晕症状,否认既往有「高血压」情况(从来没有测量血压),遂考虑「高血压」收住心内科。

查体:血压 255/150 mmHg, 脉搏 122 次/分,体温 37.5℃,肥胖体型,颞下颌关节无压痛和畸形,心肺腹未发现异常,神经系统无病理反射。心电图:窦性心动过速,左心室肥厚,左房大。

问题:患者突然出现的高血压是什么原因造成的?下图是患者正在静滴硝酸甘油时的血压监视情况。

这个患者来到病房后,通过检查,发现患者右手小指有外伤,通过询问,得知患者于 20 天前在田间犁地时,不小心被犁耙划伤,当时在门诊给予清创缝合,患者没有使用抗生素,也拒绝肌注破伤风抗毒素,入院前 3 天,来门诊拆线后,发现局部感染,给予静滴头孢曲松钠治疗,突然出现张口困难,不能咀嚼,进一步检查发现「高血压」收住院。

入院第二天,逐渐出现苦笑面容,伸舌无力,四肢张力高,血压高达 260/140 mmHg, 因此,确定病情,为「破伤风」,给予破伤风抗毒素和立即清创处理,术中可见右手肿胀明显,右手指明显增粗,指腹皮肤和肌肉组织缺损,表面可见较多坏死组织及脓苔,反复冲洗,保持创面敞开,同时使用破伤风免疫球蛋白共 3 万单位肌注。使用镇定、口服降压药治疗,血压于 1 周后降至 170/90 mmHg。

查了一下资料,人卫 7 版外科学 160 页这样介绍的:缺氧环境下,破伤风梭菌的芽孢发育为增殖体,迅速繁殖产生大量外毒素,主要是痉挛毒素引起病人一系列临床症状和体征,破伤风毒素可阻断脊髓对交感神经的抑制,致使交感神经过度兴奋,引起血压升高,心率增快,体温升高,自汗等。该病典型症状是在肌紧张性收缩基础上,阵发性强烈痉挛,通常先受影响的肌群是咀嚼肌,相应出现的症状征象是:张口困难,然后出现苦笑面容,颈部强直等痉挛姿态。诊断主要根据临床表现。

在下还有个疑问,还请站友们多多赐教:破伤风导致的高血压是不是继发性高血压?有没有这么高的血压情况?有没有针对性有效地治疗方法?

来自 园香丁叮的论坛回帖

既往没有高血压病史今突然出现,考虑:

第一,考虑有没有服用或者注射什么药物;

第二,嗜铬细胞瘤患者也可以有阵发性高血压,而且血压很高很高的表现,可以考虑做个鉴别;

第三,他本来就是高血压患者,既往没有发现,未作治疗,现在会不会突然来个恶性高血压啥。

来自 zhjg9698的论坛回帖

继发性高血压的原因中,有一类是由于颅内高压引起的。常见脑出血、脑梗死等。患者「突然出现张口困难,不能咀嚼」,神经系统疾病要排除。

今天看高血压门诊,有一个患者诉突发头痛,走路有轻飘飘的感觉。血压 220/90 mmHg,急查头颅 CT,就是一个脑出血。20 多 ml 出血量。我还有一个教训,有一个外科主任的朋友 40 多岁,肥胖,喝酒时突然头痛,急诊来我院,测血压 220/120 mmHg,急查头颅 CT,没问题。按高血压脑病降压治疗,硝酸甘油静滴血压控制不佳,一直头痛,16 小时后复查 CT 就是一个脑出血。几 ml 出血量,但水肿明显,加上年轻人反应大,又过了 10 几小时居然出现脑疝,急诊手术开颅。

因此我们遇到血压短时间明显增高,收缩压大于 180 mmHg 的都急查一个头颅 CT。该患者应该是神经系统疾病可能性大,特别是脑出血。

来自 liuguanghui80的论坛回帖

患者虽然既往未曾测量过血压,但是心电图提示左室肥大,这就暗示高血压病史已经很久了,无从进一步考证。另外,患者有高血压疾病的家族史,更证实了这一诊断。因此,从这一点来看,高血压有可能就是原发病。我看到有站友提及肾性高血压,没有看到肾功能,尿常规等检查,因此还需要进一步的依据。

说到患者的病史,个人考虑需要从患者的主诉着手,以「张口受限」为主诉入院,才发现患者存在高血压。那么患者为什么会张口受限,考虑是否有外伤史?是否由于外伤导致破伤风?病史中未提及是否吞咽困难,饮水呛咳等症状,如果有的话可以进一步支持。另外患者的体温在 37.5 度,不知道动态体温如何?如果持续升高的话,可以进一步考虑感染因素的存在。患者以张口受限入院,还容易想到脑血管疾病,例如脑梗塞。因为患者无头痛头晕症状,故从症状上不支持。是否存在呕吐、复视?另外,需要进一步行头颅 CT 明确。总之,此类患者要注意病史,尤其是外伤史的询问。

注意患者生命体征及心电图的动态变化。注意查体,患者入院时并不存在神经体征的阳性表现,但随着病程的进展,不能排除后面出现阳性体征的可能,故注意神经系统的检查。避免误诊漏诊。

来自 xubch2005的论坛回帖

首先,高血压是原发的可能性大还是继发的可能性大?我认为,原发可能性大。理由:

1. 患者 47 岁。从流行病学角度看,大于 20 岁而小于 50 岁患者,首先考虑原发性高血压。

2. 患者有左房大。正所谓,水滴石穿非一日之功,引起左房的原因,不可能时一日之功。应该首先考虑原发性高血压。

当然,也不排除患者近期有肾系疾病,引起其急性发作。而且,若有诱因的话,诱因一定在肾!

其次,现在如何治疗?对恶性高血压进行快速降压,这是必须而且一定要做的。正如病案上,快速静滴硝酸甘油,就是正确的选择。但如何和下颌部的异常改变联系起来呢?似乎,没有什么解剖学或是生理学或是临床经验,可供我们参考。

来自 liudarling的论坛回帖

突发的张口困难,伴血压增高。

1. 神经系统查体要仔细,颅神经受损的体征,有没有脑卒中的问题?动脉瘤的问题?(是压迫?还是出血?)头部 CT 该做一下,必要时头部血管的 CTA。

2. 血压控制不好,降压的药物剂量够不够?药物选择上,是该用降动脉压为主的药物吧?

3. 继发性高血压是该排除,要行相关检查。

来自 yjb5200120的论坛回帖

这个病例很复杂,仔细考虑,很难断定。

1. 原发性高血压。因为左心室肥厚,左房大,支持原发性高血压 。2. 脑出血。主管本体感觉的三叉神经中脑核接受来自下颚的本体感觉信息,投射到三叉神经运动核,来调节下颚反 射, 病人如果长期高血压造成该部位有局限性出血,可导致高血压,张口困难,吸收热引起低热。
3. 系统性血管炎(1)  张口困难.(2)血压高(3)体温 37.5 C   查体假设阴性的话,这个患者高度怀疑系统性血管炎导致的血压高和张口困难. 体温升高。
4. 肥胖体型,颞下颌关节无压痛和畸形,所以不考虑甲亢和颞下颌关节病变。
5. 嗜铬细胞瘤?
6. 原发性醛固酮增多导致低钾性麻痹?发热,无其他部位症状。故排除。

来自 学生的论坛回帖

「张口困难」定位:咀嚼肌-神经肌肉接头-颞下颌关节-三叉神经-三叉神经核。

定性:肌病,低钾。其他不支持,排除。MG 同上,排除。颞下颌关节:无压痛,排除。三叉神经炎:可以,与高血压无关,排除 。脑干脑炎:发热支持,无其他神经科体征,排除。MND:可以张口困难,无其他证据,与血压无关,排除。桥小脑角肿瘤:张口困难+颅内压高导致高血压,可以,但不可能没有其他神经科体征,暂排除。无果。 

最终考虑破伤风,期待完善的病历资料和结果。

来自 sumingyang的论坛回帖

仍首先考虑继发性高血压诊断!

1. 年龄 47 岁,血压如此之高,存在脏器损伤改变,患者却无任何症状,说明其高血压时间较长,从较早年龄即出现,且缓慢增加所致。

2. 其哥患高血压病,并不能说明他为原发性高血压,结締组织疾病也可导致。

3. 张口困难,不能咀嚼结合体温升高,不能排除结締组织疾病如硬皮病、动脉炎等。患者无外伤史、拔牙史等,破伤风可以排除。

来自 Islands的论坛回帖

病史特点:
1、张口困难 3 天、体温 37.5°C、高血压 260/150 mmHg、硝酸甘油效果欠佳、心电图心肌肥厚、左房大。

一、「张口受限」导致「高血压或高血压加重」或两者同时出现:I、颅脑感染;II、其他感染:菌痢、破伤风等等。

二、「高血压」导致「张口受限」:I、原发性高血压导致:有家族史,加上原本可能存在潜在的颅内疾病,如动脉瘤或畸形等,以致血压高诱发。II、继发性高血压导致:同 I 分析,继发性高血压常见有肾性,嗜咯细胞瘤、原醛等内分泌性,多发性大动脉炎、主动脉缩窄等。

其中关系有较多的连锁,就上述病史,诊断有点难啊。

来自 jinshenglin108的论坛回帖

原发性高血压要排除继发性因素才能下诊断,继发性高血压占 5%——10% 左右。
继发性高血压:
⑴ 肾实质病变:该患者有没有肾炎相关病史?肾功能损害、尿检查改变不详;
⑵ 肾动脉狭窄:查体是否有血管杂音?B 超、CT 明确; 
⑶ 嗜铬细胞瘤:阵发血压升高、心动过速、苍白、出汗等;
⑷ 原发性醛固酮增多症:有低血钾变现;
⑸ 库欣综合症:肥胖,查血皮质醇水平,24 小时尿游离皮质醇(UFC)或 17-羟类固醇(17-OHCS),CT、B 超等;
⑹ 主动脉缩窄:上肢血压高、下肢不高、血管杂音,CT 检查明确; 
根据楼主提供病史,如果没有其他更多阳性体征,结合心电图表现,考虑原发性高血压可能性大。张口受限应该与高血压的联系不大,三叉神经炎?

来自 sunny 原野的论坛回帖

患者中年男性,起病急,病程短,无明显诱因出现「张口困难 3 天」入院,无牙关紧闭、流涎,无头昏头痛等症状。既往否认高血压病史 (患者从来没有查过血压)。家中哥哥患有高血压。查体:血压 255/150 mmHg, 脉搏 122 次/分,体温 37.5℃,肥胖体型,颞下颌关节无压痛和畸形,心肺腹未发现异常,神经系统无病理反射。辅助检查:心电图示窦性心动过速,左心室肥厚,左房大。
初步诊断:嗜铬细胞瘤 
依据:患者突然血压升高,同时脉搏快,硝酸甘油效果不好。可查血尿儿茶酚胺或者 VMA,可做超声,CT,等检查 
鉴别诊断:原发性高血压   患者为中年男性,肥胖,从来没查过血压,有高血压家族史,ECG 示左心室肥厚,左房大。
患者突然出现张口困难可能是血压突然升高引起脑部血管、神经问题吧。

来自 乌云之上的论坛回帖

首先肯定需要总结病史捏。
1.47 岁男性患者,2.「张口受限三天」入院,3. 既往病史不详,有一哥哥患有高血压病,4. 入院查体:BP 260/140 mmHg,p122bpm,T37.5℃。肥胖体型。颞下颌关节无压痛和畸形。张口受限。心肺腹未发现异常。神经系统无病理反射。5. 入院辅检:心电图:窦性心动过速,左心室肥厚,左房大。
结合患者病史,患者高血压诊断明确,结合家族史及患者年龄考虑原发性高血压可能性大,患者心电图也支持高血压诊断。因为患者入院体温稍高,h 患者也有多发性脉管炎可能。要排除患者继发性高血压可能,可以完善相关辅助检查如:双肾及肾动脉肾上腺彩超,也可以行肾动脉造影,排除动脉炎,肾动脉狭窄可能;可行醛固酮、血管紧张素、血儿茶酚胺等检查,排除原醛、嗜铬细胞瘤可能。患者低热合并张口困难,还需要排除风湿性颞下颌关节炎可能,疼痛刺激亦可使患者血压升高。此外张口困难,考虑目前颅脑部肿瘤可能不能排除,建议 CT 或者 MRI 检查明确。记得园子里曾有一个很好的病历,是一个二十来岁的年轻男性患者,外伤后张口受限,后来予抗炎治疗症状无缓解,颅脑 CT 还是 MRI 发现鼻咽部占位性病变。有患者考虑破伤风,但患者没有外伤史,没有其他肌张力改变症状,无咀嚼障碍,均不支持该诊断。开始我还考虑患者是不是高血压合并周围性面瘫,因为前段时间接诊一患者也是眼睑不能闭合、口角歪斜伴流涎,血压也为此高达 220/120 mmHg,但查了下,周围性面神经麻痹常引起同侧全部颜面肌瘫痪,有贝尔氏征。

来自 wzhbingchan的论坛回帖

考虑继发性高血压并发脑出血 
1. 年龄 47 岁,血压如此之高,存在脏器损伤改变,患者却无任何症状,说明其高血压时间较长。
2. 其哥患高血压病,并不能说明他为原发性高血压,结締组织疾病也可导 张口困难,不能咀嚼,考虑出血性脑血管病神经系统症状 
3. 结合体温升高,考虑出血性脑血管病吸收热。
4. 应该查头颅 CT,确诊后相关治疗;而后对肾及肾上腺进行影象学检查。

来自 revan的论坛回帖

破伤风可以解释张口困难 3 天,体温 37.5 度,但是不好解释血压高、心率快,而且患者并非牙关紧闭,不过目前似无确切证据除外破伤风,并且考虑到破伤风的风险和治疗获益,还是应该预备抢救措施。

周围性面瘫如果只是单侧瘫可能张口偏斜更合理一些,应不至于张口困难(纯属推测,没有经验);要说双侧同时都只瘫到张口那一点而其他任何部分都不受累,又未免太巧了,同理可用于血管事件。可以做相应影像学检查除外。

另外关于高血压,应该不是突然出现,只是突然发现。主要理由:患者对高血压耐受较好,如果突然发生的高血压达到这个程度,就算壮年男性耐受力强,症状还是嫌少了一点——相比之下在治疗中出现低血压症状的可能性也许更大;左室肥厚符合高心病代偿表现——希望在降压的同时保护心脏应该是使用硝酸甘油的理由之一吧,同时也说明高血压的时间也不至于很久。顺便说,有中文文献说硝酸甘油和硝普钠降压效力近似,不知临床上是否这样。

不论患者的高血压当中有无继发因素,原发性高血压存在的可能性都很大:男性,年龄不小,阳性家族史,肥胖体型,高盐饮食(大多数中国人都是),饮酒情况不明,既往没有量过血压。如果此后排查一遍找不到继发原因,那么根据定义,就按原发高血压处理。

比较在意的是硝酸甘油无效。硝酸酯作为 NO 供体,作用于血管平滑肌直接扩血管,大多数情况都应该是有效的。无效的话:(1)除外硝酸酯耐药,不知拍照片时用了多久,用法是怎样的。书上说如果是的话可以采用间歇疗法,补充巯基供体(N 乙酰半胱氨酸或蛋氨酸),联合 ACEI 阻断 RAAS——但想来在 LZ 那里应该不会出这种错。(2)或者是患者已经把内源性 NO 用到极致,没有继续代偿的潜力了?(3)除外容量过多,塑料输液器吸附等。(4)基因突变。(5)回到比较「正常」的思路:考虑存在没有解除的儿茶酚胺或肾素等缩血管的神经内分泌激活,主要指向继发高血压。反正一个一个查继发性高血压的原因还需要点时间,如果没有禁忌,可以考虑先加用 ACEI/ARB、阿尔法阻滞剂之类试试看?

来自 zhongyigang的论坛回帖

看了这么多大侠的意见,谈谈自己的看法:
1. 根据患者病史,及仅有的心电图可以诊断原发性高血压,但患者硝酸甘油降压效果差,需考虑继发性等原因。
2. 继发性:肾实质性的,患者既往有无肾脏疾病,有无糖尿病史,糖尿病肾病引起肾实质性高血压及单一神经病变,影响面神经的颊支可以解释「张口受限」;肾血管性高血压、原醛、嗜铬瘤等可以待相关检查完善后予以排除;皮质醇增多症,患者肥胖是否向心性,需完善检查;主动脉缩窄。
3. 高血压和「张口受限」是否有关系?患者有无外伤史?药物使用史?
最主要还是看患者的检查结果,首先考虑继发性的:糖尿病合并高血压?库欣综合症?

来自 司马江太郎的论坛回帖

病史特点:

1. 中年男性,急性起病;
2. 因「张口受限 3 天」就诊,患者于 3 天前无明显诱因出现张口困难,不能咀嚼,无其他不适主诉;
3. 既往否认高血压病病史,家族史中有一哥哥患有「高血压」。
4. 查体:查体:血压 255/150 mmHg, 脉搏 122 次/分,体温 37.5℃,肥胖体型,颞下颌关节无压痛和畸形,心肺腹未发现异常,神经系统无病理反射。心电图:窦性心动过速,左心室肥厚,左房大。

初步诊断:1.  嗜铬细胞瘤;2. 皮肌炎?

诊断依据:患者的因「张口受限」入院,却已难以控制的高血压为主要表现;就「高血压」分析,患者血压持续高值,硝酸甘油控制效果不佳,且心律可高达 180/分钟,考虑嗜铬细胞瘤可能,体温 37.5 可以理解为,高浓度儿茶酚胺使产热增加所致;就「张口受限」分析,因为患者神经系统未发现异常,考虑是肌肉问题,可能是肌炎或者低钾所致的肌麻痹,但如果是低钾所致的肌麻痹一般会累积全身,患者仅出现咀嚼肌的活动障碍考虑肌炎。 既往已有报道关于 继发于嗜铬细胞瘤的皮肌炎,所以考虑该病可能。鉴别诊断:考虑血压如此之高,控制不佳,但患者临床无神经系统不适主诉所以考虑肾源性可能性大:1. 肾性高血压;2. 肾动脉狭窄;3. 异位嗜铬细胞瘤(长在咀嚼肌?)

来自 SZ 黄师兄的论坛回帖

硝酸甘油应该是冠心病急救用药最好,属于降脂和扩张心脏冠脉的药,而且剂量个性化特点明显,为什么不用常规降压药呢?硝酸甘油(nitroglycerin)是硝酸的有机化合物制剂。此外还有亚硝酸酯,习惯上统称亚硝酸类。临床上早就用作心绞痛的治疗,后又用于心功能不全的治疗和控制性降压。

(1)药理作用 硝酸甘油作为前药(prodrug)在平滑肌细胞及血管内皮细胞中被生物降解产生 NO,通过 NO 而起作用。一般认为 NO 由血管内皮细胞中的 L—精氨酸—NO 合成途径产生,并从内皮细胞弥散到血管平滑肌细胞,在其中它能激活鸟苷酸环化酶(GC),增加细胞内 CGMP 的含量,激活 CGMP 依赖性蛋白激酶,降低胞浆中 Ca2+浓度,促肌球蛋白轻链去磷酸化,而松弛平滑肌。尤其是血管平滑肌。一般对静脉容量血管的扩张作用强于对微动脉阻力血管。因此作用以降低心脏前负荷为主,左心室充盈压可有大幅度的下降,心排血量、每搏量及总周围血管阻力可很少变化,心肌耗氧则减少。用量增加可引起动脉压下降,反射性地引起心动过速。此药对其他器官平滑肌也有松弛作用,一般作用短暂,实际意义不大。以往认为硝酸甘油抗心绞痛作用是药物引起冠状血管扩张,现知并非如此,而是该药减低心肌耗氧量,恢复心肌对氧的供需平衡。硝酸甘油主要扩张静脉,减少回心血量,因而降低心室的充盈压和减小舒张末期容积。由于心肌耗氧量与舒张末期容积有关,减少舒张末期容积就可降低的耗氧量。在心绞痛心肌缺血时,左心室舒张末期压力或容积是增加的,这不仅抑制血流流向缺血区的心壁内层,而且阻碍血液流过侧支循环。由于硝酸甘油使左心室舒张末期压力和室壁张力下降,有利于血流从心外膜和侧支向缺血区的心内膜下区流动。心内膜下区是缺血时最易受损的部位。正常人应用硝酸甘油后心肌耗氧量常增加,而心绞痛者则相反,这是其发挥治疗作用的主要因素。多数作者认为心肌梗死病人应用硝酸甘油,可使心肌缺血的范围有所缩小,并能改善左心室功能。因此在冠状动脉病变和心肌梗死病人,应选用硝酸甘油而少选用硝普钠。急性或慢性心功能不全病人用药后,肺静脉和周围静脉压均降低,多数病人在引起肺动脉压和肺血管阻力降低的同时,动脉压仅轻度降低。周围动脉血管阻力、心排血量和每搏量则随病人的具体情况而异。病人左心室充盈压在正常范围者,心排血量和每搏量可无改变;如果用药后引起左心室充盈压或肺毛细血管楔压显著低于正常,则心排血量降低,引起低血压和反射性心动过速。心功能不全伴充盈压增高的病员,用药后左心室充盈压下降,只要仍在适宜范围,心排血量常显著增加,使呼吸困难和肺水肿症状改善。

(2)体内过程 药物口服后,可在胃肠道吸收,但经肝脏迅速破坏而失效,因此达到全身血液循环中的该药浓度较低。经舌下、皮肤或静脉给药后,硝酸甘油在肝内迅速代谢,在谷胱甘肽硝酸酯还原酶催化下进行部分脱硝酸化,产生 1,3 和 1,2 甘油二硝酸酯,甘油单硝酸酯和有机硝酸酯。由于药物在体内再分布和快速由肝脏代谢,药物半衰期仅 2 分钟。病人有可能对硝酸甘油产生耐药性。硝酸甘油主要与血管平滑肌膜上的巯基(—SH)反应,形成二硫化合物及释放出无机硝酸盐。已发现在耐药性病人的组织中的硫基团减少。硝酸甘油代谢后产生亚硝酸根离子(NO2-)能迅速使血红蛋白氧化成高铁红蛋白,而出现高铁血红蛋白血症,这可能是硝酸甘油的中毒原因;硝酸根离子(NO3-)则在高浓度时才有此作用。由于该药主要在肝内代谢,严重肝病患者此药应慎用。

(3)临床应用 ① 控制性降压 硝酸甘油用于手术期间控制性降压,通常用 0.01% 药液静脉滴注。开始滴速 1 μg(kg•min),观察效应,调节滴速,一般达 3~6 μg(kg•min)就能使血压降至所希望的水平。停药后血压回升较硝普钠略慢。硝酸甘油与硝普钠使收缩压下降基本相等,但硝普钠降压舒张压则较硝酸甘油明显,表明硝酸甘油降压时心肌可保持较高的灌注压,有利于心肌血供。硝酸甘油降压时会引起颅内压升高,特别在颅内高压的病人,除非预先采取了控制颅内高压的措施,否则应在脑膜切开后才开始降压。青壮年病人用硝酸甘油降压,有时会有困难,常需加用其他麻醉药如氟、恩氟烷、异氟烷等。②心功能不全、心肌梗死 硝酸甘油已广泛用于冠状动脉旁路手术期间预防和治疗高血压发作和心肌氧耗量的增加,慢性心力衰竭和急性心肌梗死所致的心功能不全,以及体外循环心内直视手术后心源性休克等。通常以 0.25 μg(kg•min)开始,直至 1 μg(kg•min),可达到理想的治疗效果。心功能差的病人用量一般较心功能良好者为大。总之,硝酸甘油静脉用药具有以下优点:剂量容易调节;较少发生血压过低,即使发生,减慢滴注速度和加快输液可很快纠正;心率不变或仅有轻度增快;基本没有毒性。硝酸甘油的临床制剂很多,使用各有特点。硝酸甘油舌下给药 0.3~0.6 mg 后,2~3 分钟即显效,持续约半小时。硝酸甘油软膏敷在胸腹部或四肢皮肤,药物经皮肤吸收发挥作用,可用来预防冠心病人心绞痛的发作和夜间阵发性呼吸困难。硝酸甘油缓释贴片(5~30 mg)使用更为方便,且作用时间长达 8~12 小时。手术前贴用可防止冠心病人麻醉和手术期间血压升高以及心肌缺血、缺氧的发生。

来自 夏的生辰的论坛回帖

一、一些病史特点:
1、中年男性;
2、主诉:「张口受限 3 天」就诊,突然出现张口困难,不能咀嚼,无其它不适。就诊时发现血压高达 260/140 mmHg。
3、既往:否认特殊病史。其哥患有「高血压」。
4、体检:血压 255/150 mmHg, 脉搏 122 次/分,体温 37.5℃,肥胖体型,颞下颌关节无压痛和畸形,余可。
5、辅检:心电图:窦性心动过速,左心室肥厚,左房大。

二、患者突然出现的高血压是什么原因造成的?

从上述的病史中,我们可以看到患者重要的特点:恶性高血压、窦速、突然的张口困难。这三点是否可以用一元论解释,个人也来做个猜测:

1、关于「突然张口困难」的思考:患者仅是张口困难,不能咀嚼,没有其他如颞下颌关节阳性发现题。不知患者有没有吞咽困难、呛水、发音困难/味觉和面部感觉受损等表现?个人认为病变受累可以初步定位在咀嚼肌群,该肌群受三叉神经的咀嚼肌神经支配(在颅外才分出来的)。是支配的神经受到压迫(如颅外的肿瘤、血管瘤)?是该肌群本身的肌病(如肌张力障碍、肌无力)?继发的肌病(如破伤风,其实支持点好像不多)?

2、关于「恶性高血压、窦速」的思考: 255/150 mmHg 这样的血压,患者不一定就有症状,从这点也说明患者的血压已有很长一段时间了,说明是持续性、逐渐升高的过程,ECG 提示左室高电压也是一种提示,当然心超看室壁厚度情况更好些。而短期的急进性恶性高血压,患者的脑部症状会比较明显的。 如果患者的窦速是在安静情况下的,那么恶性高血压和窦速是否可能有关系? 说是嗜铬细胞瘤,还不能很好解释这些症状,出现心动过速者以释放肾上腺素为主,一般患者还应伴有多汗、皮肤潮红、消瘦等表现。

当然,有家族史,这么高的血压,肯定需要先找继发性因素:原醛、cushing 等相对嗜比较好查的(该患者也不像);肾性也容易诊断(肾功、肾血管 B 超)。个人觉得重点筛查的还是嗜铬细胞瘤、大动脉狭窄(先测四肢动脉)。

3、恶性高血压、窦速、突然的张口困难三者是否可以一元论解释?:是颈部或颅底的嗜铬细胞瘤(家族性嗜铬细胞?)(或其他肿块)压迫神经(颅内肿瘤压迫还应有感觉功能障碍等)?还是恶性高血压引起颈动脉分支动脉瘤压迫神经?

显然需要心内、神内甚至口腔几个科室的协助。头颈部薄层 CT 或 MRI/MRA 是需要的。可能需做大脑动脉 DSA。如是动脉瘤,则需要紧急控制好血压。其他则可逐渐降压(不宜降压过快),最好先用 CCB(佩尔地平或拜新同)、静脉有硝普纳(个人不太喜欢用硝甘来降压)。BB、ACEI 等可影响 VMA 等血、尿标本,待标本收集万后再应用。

来自 wj395800865的论坛回帖

患者,47 岁,男性,因为「张口受限 3 天」在我院口腔科就诊,患者于 3 天前无明显诱因发病,无其它不适,突然出现张口困难,不能咀嚼,但无牙关紧闭、流涎等情况,家族史中有一哥哥患有「高血压」。这个患者就诊后常规检查发现:血压高达 260/140 mmHg, 但患者无头痛头晕症状,否认既往有「高血压」情况(从来没有测量血压),遂考虑「高血压」收住心内科。查体:血压 255/150 mmHg, 脉搏 122 次/分,体温 37.5℃,肥胖体型,颞下颌关节无压痛和畸形,心肺腹未发现异常,神经系统无病理反射。心电图:窦性心动过速,左心室肥厚,左房大。


假设楼主没提到的体检及辅检为阴性:

1. 关于高血压:家族史中有一哥哥患有「高血压」,血压 255/150 mmHg,但患者无头痛头晕症状,否认既往有「高血压」情况(从来没有测量血压),心电图:窦性心动过速,左心室肥厚,左房大。
1)有高血压家族史;
2)血压缓慢升高,不是本次发病突然所致,已经出现心肌重构;
3)肥胖体型。
考虑为缓进行高血压。 
2. 关于张口困难 :首先,考虑张口困难与血压高有关 那么出现这种情况最容易想到的就是脑血管疾病所致,还有也有可能是张口困难加重了血压的升高,但是患者无头昏头晕,说明血压没有突然升高。故血压升高所致张口困难可能性大。具体什么疾病应综合考虑。其次,张口困难与血压升高无关。那正的话,可能的疾病就有很多。但是从一元论的角度考虑,后一种的可能性小,首先考虑前一种可能。
3. 关于 37.5℃:同样考虑低热与血压,可张口困是否有关。可能为吸收热,也可能为血管炎引起的,也有可能与感染有关。
4. 关于硝酸甘油降压不理想本人的药理不是很好,不乱说话。
总之,感觉这个人比较像是原发性高血压,引起脑血管病变,继之颅内压增高,硝酸甘油降压效果不理想,出现有吸收热。

来自 yaoyao2008_11的论坛回帖

心肌已经代偿性肥厚,考虑高血压已经很长时间了。要先除外继发性高血压。
1、原发性醛固酮增多症 多伴有低钾 肌无力 张口困难是不是因为低钾引起的 要行电解质检查 血、尿醛固酮检查 肾上腺超声 CT 。
2、睡眠呼吸暂停综合症可以合并难治性高血压,有无打鼾症状等 如有相关症状行多导睡眠图监测 张口苦难也可能是神经精神症状 头颅 CT 或是核磁检查。 
3、肾脏疾患 肾动脉纤维肌性发育不良、动脉粥样硬化、大动脉炎等造成双侧或是单侧血管狭窄 超声检查或是造影。 
4、嗜鉻细胞瘤 多是阵发性的高血压、心悸、出汗、头疼等症状 此患者基本无什么症状 看似对于长期高血压很适应 此病暂不考虑 如有条件可以排除一下。
5、多发性大动脉炎,测四肢血压。 
尽早明确诊断,重要的是针对病因治疗。 积极降压治疗 患者静点硝酸甘油效果不佳 硝酸甘油主要扩张静脉和冠状动脉 可换用硝普钠扩张动静脉是不是效果更好些 。利尿剂在监测电解质和血压的情况下。患者张口困难,服药没问题的话,可以使用联合降压治疗。

来自 angjianting的论坛回帖

疑似诊断:继发性高血压、肾血管性高血压 。

肾血管性高血压是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压。常见病因有多发性大动脉炎,肾动脉纤维肌性发育不良和动脉粥样硬化,前两者主要见于青少年,后者见于老年人。肾血管性高血压的发生是由于肾血管狭窄,导致肾脏缺血,激活 RAAS。早期解除狭窄,可使血压恢复正常;后期解除狭窄,因为已经有高血压维持机制参与或肾功能减退,血压也不能恢复正常。凡进展迅速或突然加重的高血压,均应怀疑本症。本症大多有舒张压中、重度升高,体检时在上腹部或背部肋脊角处可闻及血管杂音。大剂量快速静脉肾盂造影、多普勒超声、放射性核素肾图有助于诊断,肾动脉造影可明确诊断并提供具体狭窄部位。

鉴别:

1. 肾实质性高血压。包括急、慢性肾小球肾炎,糖尿病性肾病、慢性肾盂肾炎,多囊肾和肾移植后等多种肾脏病变引起的高血压,是最常见的继发性高血压。所有肾脏疾病在终末期肾病阶段 80%~90% 以上有高血压。患者无相关症状。
2. 主动脉缩窄。主动脉缩窄多数为先天性,少数是多发性大动脉炎所致。临床表现为上臂血压增高,而下肢血压不高或降低。在肩脚间区、胸骨旁、腋部有侧支循环的动脉搏动和杂音,腹部听诊有血管杂音。胸部 X 线检查可见肋骨受侧支动脉侵蚀引起的切迹。主动脉造影可确定诊断。治疗主要采用介入扩张支架植入或血管手术方法。
3. 嗜咯细胞瘤导致的高血压典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白。在发作期间可测定血或尿儿茶酚胺或其代谢产物 3-甲氧基-4-羟基苦杏仁酸(VMA),如有显著增高,提示嗜铬细胞瘤。超声、放射性核素、CT 或磁共振等可作定位诊断。
4. 原发性高血压:患者无高血压史。

来自 wzyy_cw的论坛回帖

感染和高血压的关系:感染可以引起血压升高,这已经在动物研究中得到证实,即将炎症介质(如 CRP)导入动物体内可以使血压升高。在人体,也能观察到感染升高血压的效应,有研究发现他汀类药物具有协同降压作用,一个解释就是他汀的抗炎作用。炎症对血压的影响可能是通过损伤血管内皮细胞功能来起作用。再是,感染也是一种应激事件,可以激活交感神经系统,也是高血压发生机制的一个方面。感染和高血压的关系好像在近几年来正才逐渐受到重视。

而感染导致的高血压是不是继发性高血压? 不好说。至少个人翻遍了手头上所有有关高血压的书籍,没有发现明确说感染是继发性高血压的病因(除了脑干感染)。个人理解,对于继发性高血压病因的疾病来说,一般在发现或治疗之前,多数是缓慢起病的过程或是先天存在,一般是长时间持续存在并可逐渐进展的,在继发因素得到消除后,患者的血压就会恢复正常而不需要降压药物治疗。对于感染来说,来得太快,持续时间短。 倒可以这样说,感染是高血压患者血压波动的原因之一。

回过来,再看这位患者:患者在这次感染之前,就应该患有多年高血压了,而且目前可能已到 3 级水平,也没有正规的治疗。因为急性的高血压是不会引起心室重构导致心室肥厚的。前面也提到,该患者应做个心脏超声,发现左室肥厚,就可以证实这点。

就是感染引起的血压升高,如是原为血压正常的人,不可能急进引起超过 200 mmHg 这么高的血压而没有靶器官急性损伤症状的(急进型高血压的表现)。破伤风在这次这么高的高血压中到底起到多大的作用,可以通过另一方面的验证:在证实破伤风完全控制后,患者停用降压药 5 个半衰期,再来看看患者血压的高低;不过要考虑停药后血压反弹的后果。再就是,破伤风完全控制后,患者的血压仍需多种降压药物控制,也说明原来就有高血压。

来自 cherrylsy的论坛回帖

一、张口困难:
1. 肌肉病变:首先想到的是破伤风,破伤风最典型的表现就是张口困难,而且还可以引交感神经兴奋,而有血压升高、心率增快、体温升高的表现。但是破伤风一般有前驱症状如全身乏力、头晕、头痛、局部肌肉发紧、反射亢进,而且既然「张口困难」已有 3 天,就应该出现全身其他肌肉的痉挛强直,而患者除了「张口困难」无其他不适,所以破伤风可能性不大。而低钾所致肌无力多以下肢为重,单纯张口困难的少见,可基本排除。重症肌无力也很少表现为单纯的张口困难,而且患者没有晨轻幕重的表现,也可基本排除。
2. 关节骨骼病变:患者颞下颌关节无压痛和畸形,可排除骨折、颞下颌关节炎、口腔颌面部间隙感染等。
3. 血管和神经病变:患者张口困难,但无其他不适,无流涎,神经系统无病理反射,虽然血压很高,但是基本上可以排除脑血管意外。动脉炎可以导致张口困难、发热、高血压,需要考虑。糖尿病可以引起神经病变,而原发性高血压和许多内分泌激发性高血压都合并糖尿病,需要考虑。
二、高血压:
1. 从心电图提示左心室肥厚,左房大看,患者的高血压应该有较长时间了,不是这一次突然出现血压增高。
患者血压高,心率较快,低热,对硝酸甘油不敏感,尽管体型肥胖,需首先考虑嗜铬细胞瘤。但甲亢、库欣综合征、原醛、动脉炎亦不能排除。患者有高血压家族史,也有原发性高血压可能。


原帖地址:http://www.dxy.cn/bbs/topic/14535745


编辑: 刘燕

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