病例
患者男性，42岁，因左拇趾疼痛1天前来就诊，自述在帮助邻居搬家时脚趾亚急性疼痛发作。服用布洛芬和敷冰块后疼痛稍有缓解。其中一个重要病史是，患者在过去5年内曾因类似的疼痛到门诊就诊，当时进行了指间关节穿刺抽液检查，但结果无诊断意义。现患者否认发热、寒战、盗汗，否认外伤史。体检时发现，患者无发热，在进行第一跖趾(MTP1)被动活动度检查时发现有轻度肿胀和疼痛。第一跖趾关节部位有轻度的发红、发热现象。疑诊为痛风，但不确定。患者拒绝进行关节穿刺抽液检查，但要求开具吲哚美辛的处方，称过去服用此药很有效。你想知道在不进行关节液分析的情况下，借助哪些临床特点有助于做出痛风的诊断。
问题
有哪些临床特点可预测单关节炎患者痛风发作？
检索
登录PubMed网站，进入“临床查询”页面。输入“急性痛风性关节炎”，选择“分类：诊断”和“范围：扩大(Broad)”。
评论
本文介绍了现有的用于急性痛风性关节炎诊断的临床决策原则。该模型所使用的临床变量在大多数临床情况下对大部分患者都适用，并且易于获得。不过，并不是所有的临床医生都能测定患者的血清尿酸浓度。评分标准如下：男性(2分)，有关节炎发作既往史(2分)，在1天以内发作(0.5分)，关节部位发红(1分)，MTP1受累(2.5分)，高血压或有≥1个心血管疾病症状或体征(心绞痛；心肌梗死；心力衰竭；脑血管疾病；短暂性脑缺血发作；外周血管疾病)(1.5分)，血清尿酸水平>5.88mg/dl(3.5分)。以最终诊断原则判定：处于3个临界分值(≤4分、≥4分和≥8分)的患者痛风患病率分别为2.8%、27.0%和80.4%，这与根据是否存在尿酸钠(MSU)结晶确诊的结果相同。现已制定出一种痛风计算方法，可计算特定患者的痛风风险，不过这种方法可能还有待于在不同的患者样本中得到确证。
临床决策
根据临床决策原则，患者的评分为9.5分(在未测定血清尿酸水平的情况下可能是最高分)。你决定对其使用吲哚美辛进行治疗。1周后联系患者得知其症状完全消失。你决定对其使用质子泵抑制剂(PPI)治疗一段时间，但你转念又想相关证据可能不支持这种方法。我们将于下个月探究这个问题的答案。
Ebbert博士和Tangalos博士就职于美国明尼苏达州罗切斯特的梅奥医院，均无利益冲突的报告。如欲回复本栏目或议题，请写信给我们编辑部的Ebbert博士和Tangalos博士或发电子邮件至imnews@elsevier.com。本栏目“注重临床实践”定期出现在爱思唯尔旗下的期刊《内科学新闻》中。
证据
JanssensHJ,etal.“Adiagnosticruleforacutegoutyarthritisinprimarycarewithoutjointfluidanalysis,”(Arch.Intern.Med.2010;170:1120-6).
·研究设计和背景：一项前瞻性诊断研究，受试者为由荷兰全科医生(FP)接诊的有单关节炎症状和体征的患者。
·金标准对照：关节液分析显示有MSU结晶。
·方法：邀请医生募集因单关节炎就诊、随后由其转至地区医院研究中心的患者，这些医生在此过程中对其诊断信息保密。受试者在医生接诊后的24h内完成标准化调查、体格检查和实验室检查。在受累关节取滑膜液，并在显微镜下进行分析。若未检出MSU结晶，则诊断为银屑病关节炎、反应性关节炎或不明原因性关节炎，并对患者随访1年。若后来检出MSU结晶，则将患者归为痛风。
·统计学分析：结合全科医生的痛风诊断(标准检查)与关节液中存在MSU结晶(参考检查)评价诊断性试验的特征。以从受试者获取的具有统计学意义的临床变量和实验室检查变量为基础建立模型1。为了便于临床应用，还建立了无实验室检查的模型2和有实验室检查的模型3。
·结果：93位家庭医生共募集了381例平均年龄为58岁的单关节炎患者，男性占75%。有216例患者检出了MSU结晶，328例患者(86%)经全科医生诊断为痛风。参考检查(MSU结晶)显示标准检查(全科医生诊断)的灵敏度为0.97，特异度为0.28，阳性预测值(PPV)为0.64，阴性预测值(NPV)为0.87。模型1(最佳的统计学模型)由可独立预测痛风的6个临床变量和2个实验室检查值构成：1)男性；2)患者报告有关节炎发作既往史；3)MTP1关节受累；4)高血压或有≥1个心血管疾病症状或体征；5)喝啤酒；6)血清尿酸浓度>5.88mg/dl；7)红细胞沉降率>20mm/h(男性)或>30mm/h(女性)；8)存在痛风结节。基于受试者工作特征曲线(ROC)，选用包含7个变量(见“评论”部分的评分方法)的模型3作为最终模型。
