男,20岁,发热15天一例

2011-10-10 00:00 来源:丁香园 作者:苦苦思索
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苦苦思索:
【一般资料】:患者男性,20岁,学生
【主诉】:发热15天
【病史】:患者于2006年1月28日发热,T.19.5度,在当地肌肉注射药物治疗后热退,1月30日再次发热,查血常规:WBC:23.9*10e9,  N:0.82,  L:0.10,  M:0.07,  E:0.0,  B:0.01,  RBC:2.69*10e12,  HB:73g/L,  plt:267*10e9,于1月31日住血液科,入院后给头孢他啶2g静滴BID、左氧氟沙星0.2静滴BID治疗,2月3日骨髓细胞学检查示:感染性骨髓像治疗5天,体温不降,患者于2月4日自动出院,出院后服用中药2天,体温仍不降,于2月6日住发热病房,查体:消瘦,贫血貌,浅表淋巴结无肿大,右肺呼吸音降低,腹平坦,轻度紧张,轻度压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,腹部移动性浊音阳性,双下肢浮肿,血常规WBC:17.5*10e9,  N:0.79,  L:0.09,  M:0.10,  E:0.0,  B0.02, RBC:2.48*10e12,  HB:69g/L,  plt:312*10e9。腹部彩超示:肝大、脾轻度肿大、右侧胸腔积液少量、腹水中量、腹膜后淋巴结肿大。肝功:ALT42u/L,  AST38u/L,  TB.15.18umol/L,  ALB.25.6g/L。肾功能正常。胸片示:右侧胸腔少量积液。入院后给利福霉素0.5静滴BID、头孢吡肟1.0静滴BID治疗,体温仍不降。患者于2月8日自动出院,2月10日血培养示:溶血葡萄球菌,敏感药物:利福霉素、复方新诺明、万古霉素,患者于2月12日再次住院感染科。查体:消瘦,贫血貌,双侧颈部触及肿大淋巴结、无压痛、活动、大者1.5*1.5cm,右肺呼吸音降低,腹平坦,轻度紧张,轻度压痛,无反跳痛左上腹触及2*2cm的肿块,轻度压痛,肝肋下刚及、边缘锐利,有触痛,脾未触及,腹部移动性浊音阳性,双下肢浮肿,
【辅助检查】:
血常规  WBC:13.2*10e9,  N0.76,  L:0.10,  M:0.10,  E:0.02,  B:0.02,  RBC:2.26*10e12,  HB:61g/L,plt:273*10e9。
肝功 ALT:48u/L,  AST:45u/L, TB:17.18umol/L,  ALB:20.3g/L。
肾功能正常。
胸片示:右侧胸腔少量积液。
PPD试验阴性。
【诊断】:溶血葡萄球菌败血症
【治疗经过】:入院后给利福霉素0.5静滴Q12H、去甲万古霉素0.4静滴Q12H,血浆、白蛋白等治疗,患者体温仍不降。
【讨论】:
1、患者的诊断是什么?如确实是溶血葡萄球菌败血症,为什么应用敏感抗菌药物无效?
2、溶血葡萄球菌败血症是否为唯一的疾病?如果不是应该考虑哪些疾病?应该作哪些辅助检查?基础疾病是什么?应该和哪些疾病鉴别?
2、患者的下一步治疗重点应该是什么?  


smithja:病史特点:1.青年男性,发热伴多浆膜腔积液、淋巴结肿大、贫血、WBC增高。2.结核病首先考虑,胸、腹水相关及淋巴结活检检查很重要。3.淋巴瘤,多浆膜腔可能性较小,淋巴结活检。4.败血症,如胸、腹水为化脓性应当考虑,疗效不好可能与迁徙灶有关。5.左上腹包块需B超或CT检查,如隔下脓肿等。6.成人still症,全身状况差,左上腹包块,可能性小。7.其他肿瘤暂时没有证据。
下一步重点是胸\腹水及B超检查,再次血培养.  

jkjack:1. 诊断溶血葡萄球菌败血症成立,敏感抗生素治疗无效考虑a、疗程不足不规律b、患者营养状况极差c、合并慢性消耗性疾病。2. 溶血葡萄球菌败血症不是唯一的疾病,还应考虑a、淋巴瘤b、HIV c、结核待排除。
辅助检查:行颈部淋巴结活检术,复查腹部B超与上次对比,必要时行腹部肿块活检术;HIV抗体检测;抽腹水行常规、生化、结核、肿瘤标记物、细菌培养等。3. a、大力加强患者营养;b、停用利福霉素,继续使用去甲万古霉素,复测血细菌培养 。

dr_bo:
1. 青年男性,发热15天
2. 体查:消瘦,贫血貌——一般营养状况差。双侧颈部触及肿大淋巴结、无压痛——需排除血液系统疾病,建议淋巴结活检。右肺呼吸音降低——右侧胸腔少量积液(胸片提示)。
左上腹触及2*2cm的肿块,轻度压痛——需注意区别腹腔包块还是皮下包块?如为皮下包块,必要时应考虑活检。肝肋下刚及,有触痛,脾肋下未及,腹部移动性浊音阳性。双下肢浮肿。
3. 辅助检查:血象示WBC显著升高,以中性粒细胞为主。中度贫血。肝功示白蛋白显著下降,并呈下降趋势——考虑疾病消耗所致。右侧胸腔少量积液。感染性骨髓像。
该患者溶血性葡萄球菌败血症诊断成立,考虑同时合并有其他消耗性疾病如淋巴瘤、结核等可能。
多浆膜腔积液、双下肢浮肿——考虑主要与白蛋白显著下降有关,当然也要考虑到淋巴瘤的可能。
个人觉得敏感抗菌药物治疗还是有效的,WBC呈下降趋势,中性粒细胞计数也呈下降趋势。但体温不降的原因考虑主要与患者的一般营养状况太差,抵抗力低,因此抗感染效果不佳。建议继续应用去甲万古霉素抗感染,个人觉得利福霉素可以停用,因为其对革兰氏细菌的抗菌谱与去甲万古类似。如果目的是抗结核,应在明确结核诊断后行正规抗结核治疗。个人意见:在停用利福霉素后可根据上次药敏结果加用对抗革兰阴性菌的药物,建议考虑头孢三代。
下一步应重点排除血液系统疾病、结核的可能,淋巴结活检应尽快做。腹水的性质应该明确一下。贫血的原因也应该查查。
下一步治疗的重点:个人觉得应尽快控制感染,其中尽快纠正患者的营养状况,可能对抗感染的效果起至关重要的作用。建议每天大量输白蛋白、血浆,加强支持治疗,并考虑输浓缩红细胞改善贫血情况。  

苦苦思索: 感谢各位战友的分析!患者抗-HIV阴性;胸水、腹水检查为漏出液!  

liyongjun1: 两点不同意见:溶血性葡萄球菌是凝固酶阴性葡萄球菌,毒性弱,对于一般人很难造成感染(CVC、脑室分流术后等除外),很可能是皮肤正常定植菌,取样时发生了污染。并且可能会和表皮葡萄球菌发生鉴定错误。去甲万古霉素用量太小,如果这个患者肾功能正常。
感觉:常规治疗效果差,如果是感染,一考虑特殊致病菌,二考虑有脓肿不能引流。积极找依据的同时,用药剂量足,时间可延长至4天左右再判断疗效。把抗生素用得有条理些。血培养至少连续两份,不要单蹦。  

小于儿: 病例特征:1. 青年男性,发热15天。2. 体查:消瘦,贫血貌,双侧颈部触及肿大淋巴结,右肺呼吸音降低,左上腹触及2*2cm的肿块,轻度压痛,肝肋下刚及,有触痛,脾肋下未及,腹部移动性浊音阳性,双下肢浮肿。3. 辅助检查:血象示WBC显著升高,以中性粒细胞为主。中度贫血。肝功示白蛋白显著下降。右侧胸腔积液,胸水、腹水检查为漏出液。感染性骨髓像。PPD试验阴性。血培养示:溶血葡萄球菌。4. 经多种抗生素治疗,白细胞有下降趋势,但贫血进行性加重,体温不降。
个人认为:
1. 溶血葡萄球菌败血症不能解释整个疾病,很可能是污染菌,应反复做血培养,同时行骨髓培养。患者血象高,腹部压痛,经抗生素治疗,白细胞有下降趋势,仍不能排除感染,但单纯感染似乎不能解释整个疾病,考虑有基础疾病存在。
2. 患者基础疾病考虑血液系统恶性疾病:如淋巴瘤可能性大。支持点:发热、消瘦恶病质,腹膜后淋巴结肿大,逐步出现的浅表淋巴结肿大,进行性贫血,肝、脾肿大。个人认为应立即行淋巴结活检,多部位骨穿加活检,左上腹的肿块应先行B超了解具体部位及性质,必要时穿刺活检。其他是不是还要考虑恶组?仅红系减少不大支持。
3. 患者多浆膜腔积液、发热要考虑结核可能,但胸水、腹水检查为漏出液,PPD皮试阴性不支持。青年男性,全身无皮疹,考虑结缔组织疾病可能性小,但应进一步排除。肿瘤暂无依据,应进一步排查。其多浆膜腔积液考虑与严重低蛋白血症有关。
4. 治疗上建议加用对抗革兰阴性菌的药物,如头孢三代等,注意长期使用抗生素防止二重感染。继续加强支持治疗。
个人见解,请批评指教!  

shhwu:
1.男,青年20岁,发热 15天。间断治疗,(疗程不足。用药不规律)体温一直不降。
2.体检显示:消瘦,贫血。双侧颈部触及肿大淋巴结、无压痛、活动。右肺呼吸音低弱。右上腹可触及282舯块,压痛(+)。移动性浊音(+)。双下肢浮肿。
辅助:血象、骨髓象提示感染,贫血进行加重,肝功白蛋白显著下降菌,右胸腔积液。胸水、腹水为漏出液。腹部彩超示:肝大、脾轻度肿大,腹膜后淋巴结肿大。血培养:容血型葡萄球菌。敏感药物:利福霉素、复方新诺明、万古霉素
3.治疗经过:头孢他啶2g静滴BID、左氧氟沙星0.2静滴BID,治疗5天,体温不降。服用中药2天,体温仍不降。利福霉素0.5静滴BID、头孢吡肟1.0静滴BID治疗,体温仍不降,治疗3天。
分析:单纯性容血型葡萄球菌感染不太可能,淋巴结先后增多,腹部包块出现很难用单一的感染解释。但从血象看,血培养肯定有感染。认为应该对腹膜后淋巴结肿大进行彻底检查,很可能是原发灶。淋巴瘤?  

huwenhai: 该患者FOU诊断成立,病因有三种可能:1. 感染方面,病毒感染要考虑,细菌感染待排,结核病可能性小。2. 肿瘤方面,淋巴瘤首先考虑,消化道肿瘤待排,血液病注意排除。3. 免疫方面,有多浆膜腔积液,免疫病要考虑。  

laoliu2217:(1)2月3日骨髓细胞学检查示:感染性骨髓像。能否提供详细资料?(2)青年男性,发热,贫血,淋巴结肿大,肝脾肿大,血象升高,以中性粒细胞为主,应该考虑血液系统疾病,建议复查骨髓像,必要时行骨髓活检  

coiny_007: 简单说点个人意见,从患者整个病史来看,首先要考虑是恶性淋巴瘤可能性大。可以再次性骨穿行BM细胞学检查,浅表淋巴结活检,腹部CT等。治疗上加强支持,勿堆积性使用抗生素。首先明确诊断,向家属说明病情。  

ghosity: 1.感染:结核?伤寒?2.非感染:淋巴瘤?  

qwfyzb:病人特点:1 青年患者,以发热为首发和主要症状,病程较短;2 体征,浅表淋巴结(颈部)及深部(腹膜后)淋巴结肿大,肝脾肿大;3 多浆膜腔积液(胸腔、腹腔),下肢水肿;4 实验室,血象 WBC 升高,分类中性,单核升高,肝功能轻度损害;5 血培养有溶血葡萄球菌生长,但抗菌素治疗效果不佳;
该患者诊断考虑为:传染性单核细胞增多症。传单临床表现可以复杂多样,发热(长期或间断中等或高热),全身表浅或深部淋巴结肿大,肝脾肿大,肝功能不同程度损害,血象WBC高,淋巴、单核比例升高(合并细菌感染时中性分类可以高)有异淋,可出现多型性皮疹,有些病人可出现多浆膜腔积液,如腹水或胸水等;血培养有溶血葡萄球菌生长,需两次以上血培养为同一细菌才可确诊为细菌败血症。该患者抗菌素治疗疗效差,溶血葡萄球菌可能为污染所致。检查需完善抗EBV,嗜异凝集实验,复查血象,注意异淋,再次血培养,抗HIV等。 诊断要与淋巴瘤鉴别,必要时做淋巴结活检,有助与确诊。
下一部治疗重点为加强支持治疗,补充白蛋白或新鲜血浆,应用丙球或胸腺肽以提高免疫力,在抗菌素万古霉素应用下,可给予激素治疗。  

zhjl2003:心脏检查未有提到,从患者病情看感染性心内膜炎是要考虑的。当然败血症是气原发病,从血培养结果看为G+菌,所以此后出现的腹部肿块可能为转移性脓肿。心脏彩超是必要的。
 
pandalin: 个人认为,这个病人考虑为感染性疾病,胸腔积液、腹腔积液是反应性的。溶血性葡萄球菌感染可以成立,但是要注意合并厌氧菌的感染。用了敏感药物之后效果欠佳,可能的原因是患者本身的一般情况差,对药物的反应差,另外没有加用抗厌氧菌的抗生素。要做厌氧菌的血培养。另外要注意有无合并溶组织阿米巴的感染。治疗上建议继续使用万古霉素,加用哌拉西林+他唑巴坦、替硝唑或甲硝唑,另外加强对症、支持治疗,如输血、白蛋白、丙种球蛋白等。  

pandalin: 个人认为,这个病人考虑为感染性疾病,胸腔积液、腹腔积液是反应性的。溶血性葡萄球菌感染可以成立,但是要注意合并厌氧菌的感染。用了敏感药物之后效果欠佳,可能的原因是患者本身的一般情况差,对药物的反应差,另外没有加用抗厌氧菌的抗生素。要做厌氧菌的血培养。另外要注意有无合并溶组织阿米巴的感染。治疗上建议继续使用万古霉素,加用哌拉西林+他唑巴坦、替硝唑或甲硝唑,另外加强对症、支持治疗,如输血、白蛋白、丙种球蛋白等。  

jerryyang68:病例特点:1.青年男性,急性病程;2.发热超过十天,抗感染治疗效果不佳;3.血培养阳性一次,血象,骨髓象均提示感染表现;但感染病灶难寻;有无心脏彩色超声,排除心内膜炎可能?4.发热,肝,脾,淋巴结肿大,若排除血液系统疾病,应考虑传染性单核细胞增多症,应查EB病毒抗体,异淋细胞等,此外肥达,外斐氏反应;结核抗体,HIV等也应查.若均不支持感染性疾病,亦应考虑结缔组织疾病,应查风湿,免疫,抗核抗体,自身免疫抗体等相关指标.  

苦苦思索: 2006年2月14日淋巴结活检:淋巴结核!!!诊断:淋巴结结核;治疗:链霉素0.75肌注QD、利福霉素0.5静滴BID、异烟肼0.8静滴QD、已胺丁醇1.0QD,患者体温目前逐渐下降,波动于37.5度左右。  

tangjian001: 男性患者,年青,以发热为首发表现,且时间较长。有肝脾淋巴结肿大,血象高,中性粒细胞高,骨髓为感染性骨髓象,故发热为感染性可能大,溶血性葡萄球菌为致病力较弱的细菌,在如此年青患者出现败血症,唯一的解释可能是患者有某一导致其免疫力低下的基础疾病。当然首先要排除淋巴瘤,其实做一个浅表淋巴结活检是非常必要的。另外,要考虑肾病综合症的可能,尿常规是否有蛋白或者血?  

zhoubt: 男性患者,年青,以发热为首发表现,且时间较长。有肝脾淋巴结肿大,血象高,中性粒细胞高,骨髓为感染性骨髓象,确实首先要考虑感染。血培养溶血性葡萄球菌,但敏感抗生素治疗无效,如果仅1次阳性,考虑污染可能大,不能用以解释全貌。淋巴瘤有可能,青年,应更多考虑良性病,如播散性结核感染。

harrywlf: 我觉得有两种诊断,因为我临床碰到类似病例 ,葡萄球菌败血症和成人still症,是由于前者破坏机体免疫功能所致,治疗上加用激素。 

编辑: 彭

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