急性心梗溶栓后出现咯血一例

2011-10-12 00:00 来源:丁香园 作者:
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岁月风尘:

本人在镇级医院,最近收治了一位病人,急求大家帮助一下。

病史简介如下。

患者,男性,59岁。于1/1上午11:35分入院。

主诉:胸前区闷痛3小时

现病史:缘于上午8时半许,在劳累下出现胸前区闷痛,持续20分钟可稍缓解,无压榨感,无肩背部放射痛,无恶心呕吐,无咳嗽及气紧。大小便正常。

既往史:有高血压史5年,最高180/90mmHg,具体用药不详。平时喜欢高脂饮食,有口干多尿史。但否认糖尿病史。无烟酒嗜好。平时步行及上楼梯未见不适。

体格检查:T36.5℃ P 98次/分 R20次/分 BP 120/85mmHg 神清,表情自然,无明显痛苦貌,体查合作,颈静脉无怒张,双肺呼音清,无罗音,心界叩诊不大,HR 98次/分。律齐,无病理性杂音。腹部体查未见异常。肝颈静脉回流征(-),双下肢无浮肿。

辅助检查:门诊电解质。心肌酶谱均正常。门诊心电图:窦性心律,V1-V3 呈rS型,V1-V2ST段抬高约0.3MV,V3抬高0.2MV,弓背向下。入院血糖 25mmol/l 血常规 WBC 14.8X 109/L,N% 85%

入院急再查心电图,改变大致同入院。急查心肌酶正常。(本院肌钙蛋白测定不能做,机器坏)

入院处理:诊断:1、冠心病 不稳定型心狡痛 急性心肌梗死待排 心功能2级。 2、原发性高血压3级(极高危组) 3、2型糖尿病

即予肠溶阿斯匹林 0.3 PO 氯吡格雷300mg po 静滴NS 250 +硝酸甘油10mg ivdrip 维持48小时。肌注吗啡 10mg ,静注美托洛尔5mg IV Q5min 共约15mg ,15分钟后,于美托洛尔50mg po q6h。静滴血栓通,PG-Na,普通胰岛素,口服依那普利,地西泮,辛伐他汀,长嘱氯吡格雷75mg qd。 静注美托洛尔针后,行心电图复查,V1-V3ST段明显下降,症状好转,11点50分,再诉有胸闷,行心电图V1-V3病理性Q波,ST抬高。行心超,考虑急性前间壁心梗,EF58%。诊断为:急性前壁心肌梗死 Killip 1级。于14:50分于尿激酶150万U溶栓,溶栓后半小时胸闷痛消失,2小时内心电图V2-V3ST段下降约50%,心肌酶CK 14:40 302U/L,CK-MB正常。溶栓后7小时,于肝素钠抗凝,先静注5000U,后于800-1000U/h静滴维持。及营养心肌,静滴果糖,心肌酶峰值在2/1 上午7时,CK 3070U/L,CK-MB 150U/L。2/1诉痰多,考虑血像高,予停青霉素,改头孢孟多静滴。

2/1昨晚出现咯血三次,量共约10ml,呈暗红色。予停用血栓通,肝素钠,肠溶APC,氯吡格雷,今上午(3/1),患者未诉不适,无胸闷胸痛,无压榨感,无气紧,无明显咳嗽,咯2ML暗红色血。体查,右下肺少许小水泡音,HR 98-105次/分。心脏无杂音。急查心超,前壁心梗,EF 50%左室收缩功能下降,胸腔积液。左室无明显扩大,肺动脉压不高。急查胸部CT,高心并冠心,心衰,肺水肿,胸腔少量积液。行心电图。V1-V3 ST段较前明显上抬。但心肌酶今早CK 1100U/L。CK-MB 也下降,患者无症状。

于用速尿,螺内酯,加用氯吡格雷。少量多巴胺20mg 速尿20MG加入NG 中静滴。目前心率98次/分。特请大家帮忙指导一下用药。因为,本院无PCI,建议家属转院行PTCA,,家属因为经济情况,仍在考虑中。

有两点,患者咯血,抗凝药是否还可以用。目前心电图V1-V3 ST段较前明显抬高,V4-V5 T波倒置。但心肌酶没有上升,患者没有症状,是否再梗,或是溶栓不通?如何进一步治疗?是否咯血考虑肺心肿所致,患者无气紧,可平躺,呼吸不快。有这种肺水肿吗?目前凝血功能,APTT正常。无其它部位出血。还有心率快,98次/分。美托洛尔50mg q6h还在用。如何调整?目前,血压正常,血糖尚可。

下一步治疗如何。谢谢大家。

xytang001:

目前心电图V1-V3 ST段较前明显抬高,V4-V5 T波倒置。但心肌酶没有上升,患者没有症状,主要考虑溶栓后尚有血管残余狭窄,没有充分再灌注,造成心肌缺血。应该继续使用硝酸酯类药物,静滴或口服。动态复查心电图看V1-V3 ST段是否持续明显抬高,如持续明显抬高,要考虑再梗,或是溶栓不通。

抗凝药可继续用低分子肝素钠5-6天,皮下注射。注意出血情况及凝血功能,如再加重则要停用。

咯血考虑心衰,肺水肿所致, 胸部CT支持高心并冠心,心衰,肺水肿,胸腔少量积液,体查,右下肺少许小水泡音。适当加强利尿、扩血管减轻心脏负担。强心药暂时不宜用,ACEI药可加量。

心率快,98次/分。可能与心梗、使用硝酸酯类药物有关。美托洛尔50mg q6h还应该继续用。一般治疗严格卧床休息,有些心梗病人稍动一下心率就快。

wangjianjiang:

心电图V1-V3 ST段较前明显抬高,是否伴有冠脉痉挛,可继续静点硝酸甘油或考虑加用三代钙拮抗剂;咯血应注意除外肺栓塞,可行D-二聚体及螺旋CTA除外。有条件可考虑行B型尿钠肽了解心衰情况。个人意见,仅供参考。

岁月风尘:

谢谢大家,患者无症状,我想不通,肺水肿会没有症状?有点不解。咯血了四次,再用低分子肝素钠,有点不敢。肺栓塞不像,因为,没有右心负荷急剧增加的表现。如呼吸困难,颈静脉怒张,肝颈征(+),下肢水肿,心电图没有S1Q3T3的表现。CT也不支持。D-二聚体和BNP,本院是基层医院,无法测定。谢谢大家。今天,家属已同意转市医院。
 

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编辑: hejianli

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