烧伤那点儿事儿，主要集中在几个方面：休克，呼吸，创面，感染，营养。什么时候能把握好着五点，一般的大面积烧伤就难不住你了。
今天先聊前三点。
一、休克
虽然休克在教科书上依然被列为烧伤三大死亡原因之一，但是真正在休克期死亡的患者已经很少了。而死在休克期的，据我所知也往往是死于未及时行气管切开导致的窒息，窒息的问题我们以后再讨论，现在先略过。
虽然休克期死亡的患者已经很少，但是这绝对不意味着休克期的度过已经是小菜一碟了。恰相反，休克期的度过，很反应烧伤医生的功力高下。休克的平稳度过和勉强度过，对后期治疗的影响是非常大的。
休克期医生的最主要工作时什么？确定一定以及肯定的是补液，而不是切痂。
大面积烧伤治疗的节奏，是：两天，两周，两月。
两天，踏踏实实抗休克。
两周，黄金时期内分次完成创面切削痂植皮。
两月，反复植皮修复残余创面。
两天内，也就是休克期内，你就踏踏实实的抗休克，别琢磨别的。
休克期内，压倒一切的问题是液体复苏。一切有利于稳定循环，有利于休克复苏的措施，都是正确的。一切严重干扰循环稳定，不利于休克复苏的措施，都是错误的。
休克期的清创要简单，因为过大的清创必然影响血流动力学稳定。休克期不翻身和进行损伤太大的操作，因为休克期患者血流动力学情况非常脆弱。翻身会导致血流动力学不稳定。
休克期除了复苏用液体、抗酸药物和抗生素外，尽量不加其他药物，以免影响液体复苏。
休克期不给高糖和静脉营养，因为患者出于全面的代谢抑制状态，这些东西根本无法利用，相反会增加机体负担。
除非肾衰，否则休克期不要做血滤，原因同样是避免影响血流动力学稳定。
稳定，是休克期压倒一切的任务。
休克期要注意的几个问题：
患者一入院，要在第一时间建立可靠的静脉通路，第一时间开始补液。
患者入院后，先建立三条管道：静脉管道，人工气道（有窒息危险时），导尿管。
患者如果需要做气管切开或者肢体减张，在手术期间，无论你上台不上台，眼睛一定要盯着静脉通道。
那直线似的输液速度往往会刺激手术室护士和麻醉师的神经，他们往往忍不住想将速度调到一个他们的神经可以接受的范围。
最初的几个小时对复苏效果至关重要，一旦这段时间补液量不足，休克加重，微循环淤滞，血管通透性增加，后期的处理会有很大的麻烦。
所以，你一定盯住！
血压偏低，别让麻醉师用升压药物，让他加快输液。
不要老想使用血管活性药物和利尿剂。
休克期的一切问题，归根结底是容量问题，无论是血压，尿量，还是心率都是如此。血管活性药物和利尿剂可能在短期内给你一个好看的指标，但是最终你将灰头土脸。
碳酸氢钠和利尿剂的使用：
休克期使用碳酸氢钠的最重要目的是什么？如果你回答是纠正酸中毒，那么很抱歉，你回答的不对。
休克期使用利尿剂最重要的目的是什么？如果你回答是增加尿量，那么很抱歉，你回答的也不对。
除非有严重的 PH 值下降，否则一般的酸中毒无须使用碳酸氢钠。而血容量不足引起的少尿，使用利尿剂只会加重循环障碍。
使用碳酸氢钠和利尿剂的目的，是为了避免大量血红蛋白和肌红蛋白沉积导致的肾小管堵塞和肾功能衰竭。
在确定容量已经补足的情况下，以碳酸氢钠碱化尿液，然后立刻以速尿利尿，冲刷肾小管，可有效避免血红蛋白和肌红蛋白沉积。
一般而言，第一个 8 小时给一次，碳酸氢钠 250 ml，速尿 20 mg；然后后面 16 小时再给一组，就可以了。
使用完利尿剂后，一定适当增加补液量。补足利出部分。
在容量没有充分补足，尿量极少，有酱油色尿的情况下，万勿使用甘露醇，否则，甘露醇一旦在肾小管形成结晶，后果危险。
如果患者心率快，你不确定是因为液体过量还是容量液体不足时候，可以尝试快速给一组甘露醇，如果输入期间心率下降，则为血容量不足；否则，是血容量偏多。
休克期补液的公式有很多，但是切记这只是个估算，具体的输液量，要根据患者情况随时调整。
根据我们的经验和国际文献，头 8 个小时胶体的扩容效果不比晶体强。早期不要输入大量的血浆，他不仅不会有更好的扩容作用，而且蛋白大量淤积在组织间隙，会导致后期水肿迟迟不消退。
记住，休克期的中心静脉压是不可靠的。事实上很多单位反映广泛使用休克期有创检测后死亡率反而增加了。休克期患者腹腔压力增高，会压迫下腔静脉，导致中心静脉压升高。因此此时测定的中心静脉压不能正确反映血容量情况。
休克期切痂？
重复一遍：休克期内，血流动力学的稳定是压倒一切的任务。任何有利于血流动力学稳定的措施，都是正确的；一切不利于血流动力学稳定的措施，都是不正确的。
当然，这是个人观点
二、呼吸
任何学过医的人，都知道危重患者抢救的 ABC。
AIRWAY，是永远的无争议的 A，是重中之重。对这个 A，临床医生一定要 A 级戒备，决不可有半点疏忽大意。
别的环节出了问题，未必没有办法补救，呼吸出了问题，一条性命交代过去就几分钟的事。
说实话我到现在都搞不懂为什么烧伤界把那么多精力投入到重度吸入性损伤的研究上去，搞那么多的动物模型，因为事实上，这种伤及肺实质的损伤，往往患者都当场死亡了。
呼吸方面面临的问题，基本可以分为 3 个阶段，当然，这些阶段有时候是互相交叉的。
第一个阶段，以伤后 36-48 小时为高峰，这时候最大的危险，是呼吸道水肿，导致患者窒息。
窒息时因为上呼吸道肿胀阻塞，而上呼吸道最狭窄的地方，是咽喉。
因此，纤维喉镜检查对评估气管切开的必要性，极为关键。喉烧伤，根据纤维喉镜所见，可分为充血性，水肿型，和梗阻型。梗阻性需要立即做气管切开，水肿型需要密切观察随访，必要时做切开，充血型者一般保守治疗即可。
切记，如同创面的水肿和水疱形成一样，呼吸道的水肿，包括咽喉部水疱的形成，都是一个渐进的过程。伤后两三个小时纤维喉镜未发现严重异常，绝不等于以后不发生，对于有颜面部烧伤的患者，需要密切观察，必要时重复纤维喉镜检查。
记住：只要患者告诉你他感到有点憋气，注意，哪怕仅仅是有点，无论是凌晨一点你在睡觉还是早上 7 点你在吃早饭，赶紧起来跑到床边，给患者安排气管切开。千万不要有任何的侥幸心理，等患者憋气不是一点的时候，可能就来不及了。
如果你拿不定注意该不该切，那你就毫不犹豫的切。对吸入性损伤，宁杀错，不放过。放过一个，可能一条命就没有了。
对于烧伤面积超过 70% 的患者，无论有没有颜面烧伤，无论有没有吸入性损伤，毫不犹豫的立刻切开。
大面积烧伤患者血管通透性的增高是全身性的，水肿也是全身性的。患者全身所有的部位都会肿，包括呼吸道。呼吸道一肿，就有窒息危险。所以，对于超过 70% 的大面积烧伤，一定做切开。否则，患者往往在 48 小时左右，出现呼吸道梗阻导致死亡。
第二个阶段，是中重度吸入性损伤的伤后 4 天到 17 天。
虽然这个时期基本处于大面积烧伤的黄金时期，但是对于中重度吸入性损伤来说，这个阶段不是没有致命危险。
这个阶段的主要死因，依然是窒息。呼吸道的蜕膜脱落，是这个阶段需要小心提防的地雷。
对于那些没做气管切开，却又侥幸没有死于呼吸道水肿窒息的中重度吸入性损伤患者而言，这不仅是地雷，而且是地雷阵和刀山火海。
呼吸道被烧伤的粘膜，如同体表被烧伤的表皮和痂皮，在呼吸道湿润的环境下，将逐渐脱落，形成蜕膜，这些蜕膜如果不能顺利咳出或者吸出，那患者将在几分钟内死亡。
这个阶段，医生需要做的工作，就是千方百计保持呼吸道通畅。
要通畅，呼吸道不能干燥，干燥的蜕膜和痰痂引起阻塞的风险大大增加。所以要注意呼吸道湿化。
要通畅，就不能有太多分泌物积存，大量的痰液积存在呼吸道内是极其危险的，所以要勤注水吸痰。
要通畅，就要让患者及时把脱落的蜕膜和痰液刻出来，所以不要用太大量的镇静药物，别把病人弄的迷迷糊糊的，事实上，我基本不使用这些东西。
要通畅，气管切开套管最好是带可更换内套管的。以便于清理痰痂。
要通畅，所以要注意翻身，拍背，体位引流。
这个阶段，是考验医生护士耐性和职业素养的时候，要有十分的耐性，百倍的细心，才能有最圆满的结局。
一个小的梗阻，可能你手忙脚乱的忙一阵后，患者不至于死亡，而你也因此得意洋洋。
但是，其必然会对患者造成潜在的损害。
一点点的损害积累起来，就会影响最终的结局。
细节决定成败。
最后一个阶段，是后期出现的呼吸系统感染和 ARDS。
这些东西要说清楚不太容易。但是记住四个字：重在预防。
休克期的平稳度过，手术时候避免大量出血和血压波动，积极正确的呼吸道管理，合理的抗生素使用。尽在这四个字之中。
善战者，无赫赫之功。会解决问题，不是最好的医生。不让问题出现，才是最好的医生。自己不让问题出现，又能解决别人出现的问题的医生，是最牛的医生。
三、创面
创面是万恶之源，是烧伤一切问题的根源。而烧伤医生的一切工作，其实就是为了最终成功的消灭创面。只要有大面积创面没有消灭，大面烧伤患者病情想获得根本性的好转时根本不可能的。
大面积烧伤患者入院后，下诊断时，创面的深度至少要比你看到的多写一个级别，浅二度的要写成深二度，深二度的要写成三度。三度的要写成，呃，还是三度。
这并非是推卸责任 或者搪塞患者，而是实事求是。
因为患者的创面，是会逐渐变化的。对于大面积烧伤患者而言，由于患者病情危重和烧伤休克导致的灌流障碍，患者瘀滞带的间生态组织几乎注定不会有好的转归。而当这些间生态组织死亡以后，创面深度几乎都会增加至少一个级别。而本来三度的创面，在具体深度上也会有所增加。
这也是为什么休克期度过顺利的患者后期治疗比较简单，而休克期度过不顺利的患者后期治疗要困难的多的原因之一。
大面积烧伤创面，在早期主要的处理方法，是磺胺嘧啶银外涂，暴露、干燥、成痂。
将现代医学对烧伤的治疗强行贴上「干性疗法」，并将所谓的」湿性疗法」作为自己的发明创造与现代医学的治疗方法并列，是很恬不知耻的事情。
创面的保湿，本身是现代烧伤治疗方法的一种。对于创面，当干则干，当湿则湿。对于小面积的浅度创面，一般处理时给予油纱等包扎，创造一个湿润的微环境，以利于创面间生态组织的恢复和创面修复。
但是对于大面积烧伤而言，创面必须暴露，干燥，成痂。因为在湿润环境下，患者全身的痂皮会很快溶痂，一旦全身大范围创面短期内集中溶痂，其产生的各种毒素将对患者的机体造成毁灭性的打击。呼衰，肾衰，心衰，死亡，这是所谓湿性疗法的死亡四部曲，在所谓湿性疗法治疗的大面积患者中俯拾即是。
只有暴露、干燥，才能将溶痂的时间尽量后延，即使这样，也很难超过一个月。而医生要做的，就是在尽量保痂的同时，有计划的分期去除痂皮，植皮修复创面。
创面成痂后，干燥的痂皮对创面是一种暂时性的保护。对干燥的成痂创面，主要的问题是水分的丢失。创面的蒸发量可以按照每 1% 面积 50 ml 的量来计算（积水潭经验公式）。
所以休克期过后，患者补液时要补充大量的水分。而盐的用量要有所限制，一般不超过每天 3000 ml。如果水分补充不足，则可能出现高钠血症。
休克期过后，至伤后两周内，也就是伤后 3-14 天，是患者情况最稳定的时候。这时候，休克期已经过去，感染还没有起来，溶痂还没有开始，病情一般比较平稳，成为烧伤的「黄金时期」。
大面积烧伤的大手术，要在这段最稳定的黄金时期进行。分次手术去除痂皮，微粒皮修复创面。
一般经典的安排如下：
伤后第 3 天或 4 天，第一次手术，去除一侧上肢和对侧下肢痂皮，取头皮做微粒皮植皮，大张异体皮覆盖。头皮按照 3% 计算，供受比约为 1:9，
伤后第 8 或 9 天，头皮已经愈合，可再次取用，去除另外一侧上肢和对侧下肢痂皮，取头皮做微粒皮植皮，大张异体皮覆盖。头皮按照 3% 计算，供受比约为 1:9。
伤后第 13 或 14 天，头皮可再次取用，去除胸部痂皮植皮。胸部微粒皮存活一般较差，可以按 1:4 或者 1:5 的比例来做。
背部皮肤很厚，一般很难烧出真正的三度创面，一般不切削痂，可等待创面痂下愈合，不能愈合的部分，待溶痂后植皮。
至此，黄金时期内，全身大部分创面分覆盖，已经完成。
第三次手术后一周左右，只要患者情况允许，争取停用抗生素 3 天左右，以避免严重菌群失调和二重感染。
此后，三次手术的异体皮将逐渐溶解脱落，其余创面的痂皮也将渐渐溶痂。这时候就没有太大的手术了，主要是一些修修补补。出来一块创面，就取头皮补一次。不要让裸露的肉芽创面面积超过 5%。
小步快跑，充分利用头皮，不要让头皮闲着，每次手术范围不大。
这样，一般而言，如果没有太大的意外，两月内，残余创面面积会压缩到 5% 以下，患者也就基本脱落了生命危险。
两天（抗休克），两周（完成大部分创面切痂植皮），两月（反复植皮消灭残余创面），这是大面积烧伤治疗的经典节奏。像一首美丽的交响曲，优美、流畅、自然。
闪展腾挪，游刃有余，从容不迫。
三度创面切痂和削痂的选择，上次北京会议上几位烧伤常委争论很激烈。
在我看来，这其实是在患者生命安全，和功能恢复间更偏重哪一方面的问题。
切痂出血少，手术快，植皮存活率高，可最大限度的保障安全。
削痂出血多，手术时间长，植皮存活率低，但是功能恢复好于切痂。
如何兼顾生命与功能，是烧伤医生心中永远的纠结。
在我看来，如果患者病情极其危重，比如三度 90% 以上的特大面积烧伤；或者早期未能及时手术，导致患者全身情况已经很差的患者。则首先考虑安全，应选择切痂。因为对于这类患者，一旦手术效果不满意，你可能没有下一次机会了。
而对于面积不是很大，百分之六七十的患者而言，可以更多的考虑一下功能，因为即使微粒皮存活不满意，也往往有补救的余地。当然这也要看单位的整体救治水平，并不是对所有的单位，这样的患者都有补救的余地。
以上只是个人意见，大家根据自己单位情况和患者情况具体分析。
注意：虽然理论上合实践上，微粒皮最大可以做到 1:20。但是除非被逼无奈，否则尽量将供受比控制在 1:10 以内。
那些在并非必要的前提下，故意去求新求奇，故意去挑战极限，并以此洋洋自得夸耀于人的，全部都是二百五。
对于早期未能及时手术，或者手术失败，导致大范围创面溶痂或者肉芽创面裸露的患者，病情的恶化和加重时无可避免的。事实上，我们急诊的此类患者，往往是带着呼吸机，点着多巴胺转来的。
对于此类患者的治疗，我重复一遍：创面是万恶之源。创面不消灭，病情的根本性改善时不可能的。
因此，对于此类患者，在尽量稳定全身情况的同时，必须积极的手术消灭创面。
患者呼吸衰竭，就带着呼吸机去手术室植皮。
患者肾脏衰竭，就做完血滤去手术室植皮。
患者心跳停止，就心脏复苏后，去手术室植皮。
皮源不够暂时无法以自体皮覆盖的，先以异体皮覆盖，然后头皮出来一茬植一次。
每次手术未必很大，但是要小步快跑，绝不拖延，绝不要让头皮闲在那里。
浪费是可耻的。
同时，此类患者也不能被动的期待创面修复后病情自然改善。对全身情况的处理，同样要全力以赴，尤其是早期几次手术后两三天，患者病情肯定有反复，呼吸循环等情况需要密切观察，及时应对。
脏器功能的维持，呼吸机的使用等等，这都是硬功夫，没有取巧的余地。
这种患者，已经没有了闪展腾挪的余地，也没有了从容不迫的风度。只有凭借扎实的技术功底，人盯人的严防死守，守在患者床边，及时处理各种情况，见招拆招，凭借医生的功临床实力硬抗。
扛过几次植皮手术，随着创面面积逐渐缩小，患者情况将逐渐改善。
