心电图挑战:心动过速伴 QRS 波电交替一例

2015-09-23 22:34 来源:丁香园 作者:peichongzhe
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Circulation 最新一期的心电图挑战已经新鲜出炉了,大家是不是已经等不及了呢,今天我们一起学习一下这期的心电图挑战,看看这次我们又能收获多少?

病史简介

 患者 30 岁青年女性,因游泳过程中出现心悸入急诊治疗。患者心悸持续 1-2 小时,过程中出现轻微头痛。体检发现患者心率很快,余未见异常。患者行心电图检查,见图 A 。给患者静脉应用美托洛尔,10 分钟后患者心率减慢,再次行心电图检查,见图 B 。

问题: 患者心电图有何异常?

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图 A :心电图 A,患者最初发病未治疗时的心电图。

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图 B:心电图 B,静脉使用美托洛尔后的心电图

心电图解析

心电图 A 显示规律性不规则心率,心率约 300 次/分。QRS 波群正常(0.08 秒)。因此,这是一个窄 QRS 波正常的室上性心动过速。这种心率的室上性心动过速只有一个原因——房扑合并 1:1 方式传导。QRS 波形态正常,电轴正常 0° 到 +90°( I 和 aVF 导联 QRS complex 正向 )。

QRS 波电压增高,V2 导联上 S 波 为 25 mm ( [ ) ,V5 导联上 R 波为 23 mm ( ] )。尽管 SV2+RV5 = 48 mm, 已经达到了左室肥厚的标准 ( 例如, RV2+SV5 ≥ 35 mm )。但是考虑到患者年龄,这种电压也可被认为是正常。II、III 和 aVF ( ▲ ) 导联 ST 段斜行压低,V4-V6 导联 ( ↑ )ST 段斜行抬高。尽管我们可以考虑 300 次/分心率情况下会导致心外膜下心肌缺血,导致 ST 段变化,但是更有可能是房扑融合波。

我们还可以看到 V1 和 V2 导联( +, v )QRS 波电压的变化,我们可认为是心动过速伴 QRS 波周期、时限长短交替。我们同时可以看到 T 波 (*,↓ )交替现象。QRS 波和 T 波交替现象会出现在室上性心动过速中,不同心动周期 Ca2+ 流入心肌细胞是导致该现象的原因。这种情况还可见于扩张性心肌病、失代偿性心衰、急性心肌梗死、大量心包积液或者心包压塞(大量心包积液情况下心脏的钟摆运动)。

静脉使用美托洛尔之后,房室结阻滞增加,心率变慢约 150 次/分。QRS   波形态、时限和电轴均和心电图 A 一致。V2 ([ )和 V5 ( ] )导联上可见 QRS 波电压增高。QT/QTc 间期正常 ( 280/440 ms )。可以看见规则的心房波,心率约为 300 次/分。II、III 和 aVF 导联上心房波为负,没有等电位线,之后连着房扑波,为 2:1 的房室传导阻滞。II、III 和 aVF 导联可见 ST 段压低,实际上是房扑波。V4-V6 导联上没有 ST 段抬高,进一步证实了心电图 A 上的 ST 段压低其实是房扑波的表现。

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编辑: 任杨源

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