30岁Graves病女性妊娠与用药相关问题讨论

h797：近遇一病例，不难，亦不少见，但很有代表性，提出来想听听各位对常见病例的高水平分析。
女，30岁，已婚1年，避孕未育。7个月前出现多汗、心悸、消瘦、手颤，在外院查甲功、甲状腺细针穿刺、甲状腺B超、TRAb后，按Graves病治疗半年，最近1个月来症状缓解，现他巴唑从开始治疗的10mg tid减至目前的5mg bid(5mg bid已用了1个月)，近2个月来加L-T4 25μg qd。查体：神志清楚，皮肤无汗，双眼突眼度都是19mm，甲状腺Ⅱ°(突眼度和甲状腺大小与6个月前比较无变化)，质韧，无结节和触痛，随吞咽上下移动，似可闻及血管杂音，心脏不大，心率82次/分，律整，各瓣膜区无杂音，下肢不肿，手颤(—)，膝腱反射正常。查FT3、FT4、hTSH正常，肝功、血常规均正常。
患者准备妊娠，请问：
1、目前可以妊娠吗？
2、妊娠能加重甲亢吗？
3、妊娠前、中、后甲亢怎样处理？
4、甲亢妊娠时，L-T4如何用？
5、胎儿发生甲亢吗？
6、胎儿能正常发育吗？
7、可以哺乳吗？

knewman：响应大哥号召，小弟拙见：
(1)一般应在治愈停药后妊娠。但是大规模临床实验并未发现他巴唑或丙基硫氧嘧啶具有显著的致畸作用。
(2)妊娠不会加重甲亢。相反，由于妊娠相关的免疫抑制，妊娠可能减轻甲亢。
(3)妊娠期间建议药物治疗，放射性碘是禁忌的。他巴唑较丙基硫氧嘧啶更易通过胎盘，故建议优先选用丙基硫氧嘧啶。
(4)妊娠期间应严密监护胎儿的发育。
(5)近年来的研究显示他巴唑和丙基出现在乳汁中的几率无明显差异。所以不应哺乳。

沧海一叶：感谢h797提供了这么一个经典的病例，下面谈一下我的粗浅看法，有不当的地方请指正，先谢过了：)
1、目前可以妊娠吗？
从理论上说，最好等甲亢完全控制，停药后再妊娠，但病人已经30岁了，等完全停药至少还要1年时间，高龄妊娠会有好多弊端，目前甲状腺功能已正常，而且抗甲状腺药物用量比较小，所以现在完全可以妊娠。
2、妊娠能加重甲亢吗？
妊娠可能加重甲亢，与胎盘产生的HCG有关。
3、妊娠前、中、后甲亢怎样处理？
妊娠和哺乳期间可把他吧唑改为PTU，后者透过胎盘和进入乳汁的量比较小。妊娠早期可继续用小剂量PTU控制甲亢，如果PTU用量较大才能控制，可于妊娠中期手术治疗，妊娠后期注意药物减量，防止发生甲减，影响胎儿的脑发育。妊娠期间甲状腺功能保持正常上限或略高为好，主要是为了胎儿的发育。
4、甲亢妊娠时，L-T4如何用？
外源性L-T4对胎儿有什么影响不清楚，我认为是安全的，妊娠后期应用小剂量L-T4还有防止药物性甲减的作用。但为慎重起见，可以不用L-T4，同时将抗甲状腺药物也减量。
5、胎儿发生甲亢吗？
甲亢母亲所生的新生儿，既有甲亢的可能也有甲减的可能。一方面母亲的TSH受体抗体通过胎盘进入胎儿体内可能引起甲亢；另一方面，抗甲状腺药物通过胎盘进入胎儿体内可能发生甲减。
6、胎儿能正常发育吗？
只要母亲的甲状腺功能控制正常或稍高，胎儿发育应该没问题。文献报道用他吧唑和用PTU治疗的合并甲亢的孕妇与一般孕妇的新生尔先天畸形率无差别。
7、可以哺乳吗？
药物用量大的话不适合哺乳，量小可以。

yan_2999：1.待用药调整至维持量后怀孕，计划怀孕前建议换用PTU。
2.甲状腺功能控制正常母子预后良好，但若控制不佳，出现并发症机会增加(甲危/心衰/早产/死产)。
3.怀孕期早间须控制游离T4及T3至正常上限，保证胎儿发育需要。
4.怀孕期间在监测甲状腺功能情况下L-T4可续用。
5.活动性的甲亢母亲抗TSH受体抗体能通过胎盘，偶尔造成胎儿甲亢，通常在出生后7-10天出现症状，应记录脐血甲状腺功能作为基线值。同时生产时服用抗甲状腺药母亲重10-20%出现短暂无症状甲低，第5天缓解。
6.抗甲状腺药物本身致畸作用较少见(所报道的他巴唑胚胎发育不良较PTU常见)，甲亢本身却可以。
7.PTU和他巴唑均可通过胎盘造成胎儿甲低，警慎起见不要哺乳。
拙见请指教。

lxp2222：同意上述高手的意见，不过就我所知，如果可能ATD还是减到维持量怀孕较好。

广陵散：不提倡妊娠。a 甲亢是消耗性疾病，何必加上妊娠这一负担。b 甲亢本身不易怀孕，怀上了也易于流产。c ATD致畸概率是增高的，选择此时总是冒险。d 30岁怀孕和31岁怀孕无本质区别。故这种患者我们不提倡怀孕，但如意外怀孕，向患者交代妊娠危险性后患者仍坚决继续妊娠，我们可将丙嘧用至能控制的最小量。

linyichuan：1、目前可以妊娠吗？
原则上不行。理论上抗甲亢药物几乎不致畸(他巴唑引起头皮缺损罕见)，妊娠期可慎用，我们实践上也很少见到副作用(包括甲减)。但问题是这些病人都是怀孕后发现甲亢的或服药过程中“不慎”怀孕的，也就是说，已造成既成事实，这时权衡利弊后可以继续妊娠、继续服药治疗，所谓迫不得已也。而问题是她现在还在服药，在咨询你能否怀孕，你若给肯定的答复，到时若有副作用，责任能承担得起吗？虽然以上两种情况的结果是一样的，但过程不一样，在法律上讲医生所承担的责任是不一样的。
2、妊娠能加重甲亢吗？
正如有位朋友所说的，妊娠时免疫受抑制，甲亢多有所缓解。但我们也有见到加重的，也有很多是在怀孕时发病的。
3、妊娠前、中、后甲亢怎样处理？
I31碘肯定是不能用的。虽说手术可在中期进行，但实际上哪有几个去做手术，手术前不是也要控制甲亢吗，麻醉药，术后用药，你能保证这么多药就比他巴唑安全。因此基本上都是用抗甲亢药物控制。至于如何用药，跟一般人一样，根据甲功调整，而不同的地方是：一般主张甲功控制在正常上限或轻度甲亢状态即可。
至于用什么药，曾经有文章认为PTU通过胎盘比他巴唑少，这一观点被广泛采纳，但后来有不少文章否认此观点，认为基本一样，但后一观点却很少被人采纳(不知何故)。因此我主张还是用PTU吧，不然万一有事，事故鉴定委员会又是老同志，他要说你错，你只有哑巴吃黄连。
4、甲亢妊娠时，L-T4如何用？
这时不宜使用L-T4。不是不能用，而是没必要用，徒增麻烦。
原则上孕期尽量少用药，药量尽量少。所以调整药量时，宁愿减少PTU或他巴唑的用量，也不要去加个L-T4。这是共识。
5、胎儿发生甲亢吗？
理论上可以。不是T3T4通过胎盘，而是抗体通过胎盘。实际上极少。
6、胎儿能正常发育吗？
这个问题已回答。
7、可以哺乳吗？
不可以。有人要问，妊娠时都可以服药，哺乳时为什么不行，难道药物通过乳汁比胎盘多。教科书上也说哺乳期禁用抗甲亢药物，但没给理由。其实问题是：妊娠时服药是没有办法的办法，是迫不得已的。而哺乳却有替代的办法(人工喂养)，你就只能是：要么不能服药，要么不哺乳。当然你可以采取妥协的方法：产后停药，哺乳1-3个月(很重要)，然后断奶，服药。因为问题是，产后甲亢的复发率很高。

h797：1、目前可以妊娠吗？目前虽可以妊娠，但妊娠与否各有利弊，最终需患者决定：
①若暂不妊娠，利：不牵涉药物对胎儿的影响以及母亲与胎儿的互相影响问题，可以放心地继续正规治疗；弊：过晚妊娠对家庭及优生优育可能有一定影响，且即使正规治疗1.5～2年后停药也不能保证不复发。
②马上妊娠，有两种选择：
A 妊娠、停药：利是避免药物对胎儿产生不良影响；弊是甲亢治疗时间短，可能易复发。
B 妊娠、不停药：利是防止甲亢加重，完成甲亢的正规治疗；弊是即使换成PTU，也有可能影响胎儿。
2、妊娠能加重甲亢吗？
妊娠对甲亢影响比较复杂：妊娠开始的前5周内，因TSH与hCG的α亚基相同，所以甲亢可能随hCG增加而加重；另外妊娠后碘的肾清除率增加，而且母体免疫活性下降(否则的话也不易妊娠)，作为自身免疫病的甲亢可能随之好转；当然，也有妊娠后甲亢无变化的。
3、妊娠前、中、后甲亢怎样处理？
①前：A 甲亢者，TH刺激肾上腺皮质且激素降解异常，所以女性患者月经紊乱，不易怀孕。B 若想妊娠，必须积极、正规治疗甲亢。C 甲亢的早日缓解也有利于妊娠过程中药物减量或停药。D 换成 PTU ，防止患者在避孕失败而未察觉妊娠的情况下继续口服MMI。
②中：A PTU 减至50mg qd ，忌甲状腺片或 L-T4 (一方面对胎儿无用，另一方面间接加大PTU剂量)。即使PTU也有引起胎儿头皮缺失、低体重、甲状腺肿大的可能。实际上在对胎儿的不良影响方面甲亢本身远大于PTU。B 因胎儿第12周起甲状腺开始摄碘，故131I检查或治疗属绝对禁忌。C 妊娠早、晚期可考虑手术。D 甲亢以及妊娠都高代谢，只能依据FT3 、FT4进行鉴别(不受TBG影响)。
③后：A 若哺乳(提倡母乳喂养)，因甲亢已治疗近一年，可停PTU。B 若不哺乳，PTU直至甲亢治疗2年结束，另外，产后母体免疫活性升高(恢复至妊娠前)，有可能甲亢加重(临床常见产后母亲患甲状腺疾病)，PTU 有可能加量。
4、甲亢妊娠时，L-T4如何用？
不用，理由如前所述。
5、胎儿发生甲亢吗？
胎儿有发生甲亢的可能性，但不是100% ：母亲血中TRAb通过胎盘屏障到达胎儿血中，引发胎儿甲亢(TRAb作为一种蛋白质，为什么能通过胎盘屏障，未找到答案，至今仍深深地困扰着我，那位仁兄知道，烦请告诉我)。
6、胎儿能正常发育吗？
胎儿有发育不正常的可能性(但可能性较小)：主要是因为PTU和甲亢的影响(据北京协和医院报道，该院1981～1985年间甲亢合并妊娠共13例，除一例早产外，其余均正常)。
7、可以哺乳吗？
因PTU可到达乳汁中，所以若停PTU则可以哺乳，否则不可以哺乳。
个人观点，仅供参考，特别提醒要注意每个患者的具体情况！
随访
当时接诊后处理方案：他巴唑改成PTU 50mg bid，停L-T4，观察两个月，无症状，甲功正常，停PTU，三个月后顺利妊娠，未用任何药，每1～2个月复查甲功，正常，顺利生一男婴后，母子甲功均正常，母亲仍未用药，母乳喂养，现母子均未见异常。

tlwbf123：1、目前可以妊娠吗？
需要改用PTU，PTU不易通过胎盘屏障，而且患者服药疗程太短，极易加重甲亢。
2、妊娠能加重甲亢吗？
任何的应激都会加重甲亢。
3、妊娠前、中、后甲亢怎样处理？
妊娠前、后甲亢还是服PTU，中期可以考虑手术治疗。
4、甲亢妊娠时，L-T4如何用？
尽量不用。
5、胎儿发生甲亢吗？
如果能够较好控制FT3、FT4、hTSH，很少出现
6、胎儿能正常发育吗？
当然。
7、可以哺乳吗？
不宜哺乳，如必须哺乳，可选用PTU，小剂量用。

绿叶小草：楼上各位讲得很精彩，我个人意见是甲亢治疗中甲功正常并不能代表疾病治愈，正规治疗疗程很重要，一般都在1.5-2年左右，过早停药肯定要复发，该患者才治疗7-8月，正规治疗疗程不够，而且是初次治疗，妊娠会加重甲亢，因此现在不能马上怀孕。患者30岁，也不急几个月的时间，应该正规治疗后停药观察3个月左右，如甲功正常则可以怀孕，万一药物治疗效果不好可以用同位素治疗。如果甲亢治疗中无意怀孕了，那是迫不得以，不要不控制病情而匆忙怀孕，致使有的患者不得不选择手术治疗，增加一些不必要的风险，补救措施再多，也要权衡利弊。另外我也要强调的是甲亢治疗中不要盲目加甲状腺片或L-T4 ，即使是妊娠妇女或突眼患者也如此，原则上是宁愿减少抗甲亢药物而不选择加甲状腺片或 L-T4对抗，除非甲亢药物用很少维持剂量出现甲低的改变(TSH增高)。

布衣裳：“4、甲亢妊娠时，L-T4如何用？外源性L-T4对胎儿有什么影响不清楚，我认为是安全的，妊娠后期应用小剂量L-T4还有防止药物性甲减的作用。但为慎重起见，可以不用L-T4，同时将抗甲状腺药物也减量。”对上面的说法不是很同意。因为L-T4不能透过胎盘，即不能预防胎儿甲减，又不利于减少抗甲状腺药的剂量，所以一般妊娠期甲亢是禁用L-T4的。

tengja：对于2-7问题，答案都是比较一致的，没有很大的分歧，而且上面的讨论也很充分，但是对于第一个问题，意见很不一致。对这个问题，我认为，既然已经经过6个月的治疗，病情已经缓解，就应该考虑怀孕了。虽然理想状态下应该是等到甲亢完全控制，停药后再妊娠，但是真正能够用口服药物在两年内控制的患者有几个？这中间的影响因素很多如病情，病人的依从性等等。而就算是已经停药了再怀孕，在妊娠情况下其复发的几率也很大，也还得使用药物控制。况且患者年龄已经30岁了，高龄孕妇加上甲亢病情，其产科以外比常人高很多！因此妊娠宜早不宜迟！个人意见，仅供参考！