患者,男,62岁,不明原因发热伴皮疹病例

2011-12-05 14:34 来源:丁香园 作者:
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病史特点:

患者性别:男性年龄:62岁

入院日期:2011年6月21日8:00

婚姻:未婚记录日期:2011年6月21日14:00

职业:无

患者为盲人,一直居住于本地敬老院

主诉:反复发热伴全身乏力一周。

现病史:患者诉于一周前无明显诱因出现发热,具体度数不详,伴畏寒、全身乏力,感头痛、头昏、恶心,稍有咳嗽,无咳痰,有时感胸痛,无流涕、鼻塞及咽痛,无呕吐、腹痛、腹泻及呼吸困难,无咯血、昏迷、抽搐及大小便失禁等症状,未到医院就医。今日症状明显加重,遂前来我院就医。患者自起病以来,精神欠佳,饮食睡眠欠佳,大小便正常。

既往史:既往体健,先天性失明。否认“肝炎,伤寒,结核”等传染病史,否认“冠心病、高血压及糖尿病”史,否认外伤及手术史,无输血史。否认药物及食物过敏史,预防接种史不详。

个人史:生长于原籍,无长期外地居留史,未到过传染病疫区。无烟酒及其他不良嗜好。

婚育史:未婚未育。

家族史:父母已故,否认家族性传染病史及遗传病史。

体温38.2℃脉搏120次/分呼吸24次/分血压120/70mmHg

发育正常,营养中等,神志清楚,急性痛苦面容,扶入病房,自主体位,查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染,未见皮疹及出血点,无肝掌、蜘蛛痣,浅表淋巴结未触及明显肿大。头颅无畸形,双目失明,双侧外耳道无脓性分泌物,鼻无异常分泌物,口唇色红,咽红,两侧扁桃体无肿大。颈软,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。桶状胸,两侧呼吸运动增强,两肺语颤正常,两侧叩诊呈清音,两肺听诊呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm,未触及震颤,叩诊心界不大,心率120次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。腹平软,未见胃肠型及蠕动波,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及肿大,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形,双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。

辅助检查:血球分析示:WBC18.6×109/LL11.6%N73.7%HGB117g/LRBC5.02×1012/LPLT169×109/L。心电图示:窦性心动过速。消化系、泌尿系彩超示:未见明显异常。胸片示:未见明显异常。肝功能示:总胆红素26.05umol/L直接胆红素7.44umol/L间接胆红素18.61umol/L。肾功能示:尿素氮16.15mmol/L肌酐196.5umol/L尿酸592umol/L。空腹血糖7.55mmol/L。总胆固醇3.86mmol/L甘油三酯5.1mmol/L。电解质正常。

初步诊断:

1.发热原因待查:

(1).肺炎?

(2).急性上呼吸道感染?

2.慢性肾功能不全失代偿期

3.高脂血症

2011年6月21日

2011-6-22 8:00


患者诉感头痛,仍有乏力,稍有咳嗽,无发热、咳痰及呕吐,无昏迷、抽搐及腹泻,无胸痛、腹痛及呼吸困难等症状。精神一般,饮食睡眠一般,大小便正常。查体:体温36.2℃,血压160/100mmHg,神志清楚,胸腹部、背部可见数个鲜红色瘀斑,压之不退色,双下肢踝关节处、足背可见大量鲜红色瘀点,双侧大腿处可见数个鲜红色瘀点,双上肢亦见多处鲜红色瘀点,大小均约2~3mm,均压之不退色,无疼痛、瘙痒。皮疹如图片所示。咽稍红,未见明显皮疹,两侧扁桃体无肿大。颈软,两肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音。心率90次/分,律齐,未闻及明显病理性杂音。腹部未见明显异常,双下肢无浮肿。今日尿常规示:酮体2+。

两小时后测血压,160/100mmHg。

入院后给予头孢呋辛3.0、左氧氟沙星0.3静脉滴注,抗感染治疗,安痛定2ml肌肉注射,及补液治疗,总输注液体1000ml,后未再发热。今日才出现皮疹,因我院为卫生院,血沉、抗"O"明日送检,余辅助检查无法开展。

现求助各位同仁,该患者应诊断何种疾病,后续治疗如何调整。

djia:

这种所谓的鲜红色瘀点我见过,貌似是蚊子叮咬的,你可以从蚊媒传播性传染病着手分析

djia:

看错,是后来入院后才出现的这个“皮疹”

见过有些人被蚊虫叮咬后的表现跟你图片上的一样,几天后就消退了。

xiadewei1984:

查下血培养

xiadewei1984:

还有查下肥大实验.外斐实验.痰找抗酸杆菌。

weiruiwc:

是否可以考虑免疫系统疾病,查自身免疫抗体全套。

jimzhupig:

患者有糖尿病、糖尿病肾病,高尿酸血症,皮疹是在老人院给虫子咬的。

zhenhow5:

可以查下凝血功能、血块退缩实验、尿常规、大便隐血、免疫球蛋白、补体、血沉,感觉像过敏性紫癜。

tagur99:

.慢性肾功能不全失代偿期诊断依据在哪?要想到流行性出血热!

稳促导透。

tagur99:

好像不像出血热。

iting8:

患者发热、食欲减退、乏力、胆红素偏高,不能排外急性黄疸性肝炎黄疸前期。

建议查HAV-IGM,HCV-Ab,HEV-Ab,乙肝两对半及网织红细胞,监测肝功能。

支持楼主继续发布诊疗情况!

tssdisanyiyuan:

1、患者糖尿病并发肾病、酮症酸中毒,合并上感。

2、患者营养不良,免疫力差导致上感、负氮平衡,饥饿性的酮症。

xuelihong114:

用药后出现的皮疹,因考虑药疹。

chixie101:

我个人还是倾向于蚊虫叮咬所致,因为后续治疗仍是原先的抗感染治疗,皮疹逐渐消退了。

编辑: jiang

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