顽固性高钠血症一例

yixiangzi:男，24岁，学生。5年前以口渴、多饮、多尿、乏力、纳差被确诊为颅咽管瘤，行颅咽管瘤摘除术，术后行局部放疗，总剂量40Gr，症状基本缓解，但时有乏力。2004年10月初无明显诱因出现全身乏力，尤以四肢显著；纳差，怕冷，手足冰凉、懒言少语、无发热盗汗、无胸闷气短、无口渴多饮多尿，无全身浮肿。按“咽鼓管瘤术后、腺垂体功能减退症”给予口服强的松10mg，3次/日、安雄片40mg，3次/日替代治疗；病情平稳，患者自行停药。2周前无明显诱因上述症状加重，尤以双下肢乏力为重，未重视，入院前出现神志不清送急诊室，查血压50/30mmHg，经输液，升压等处理转入病房。入院查：T 36.0℃，P 40次/分，R20次/分，血压70/35mmhg。身高178 cm，上身长86 cm，下身长92 cm ，全身皮肤干燥萎黄，弹性差，巩膜不黄，眉毛偏少，唇干，舌体肥大，侧缘有齿印，无喉结，无胡须，体毛稀少，以阴毛、腋毛为著。胸廓扁平，胸肌纤弱，双侧乳房未见发育，乳晕浅，心浊音界小，心率40次/分，心音低钝，律齐，无心包摩擦音。肠鸣音弱，双侧睾丸发育基本正常，阴茎短小。双下肢轻度非凹陷性肿，肌力2-3级，双跟、膝反射未引出，无病理反射。实验室检查：血常规：白细胞：2.7×109/L，血红蛋白79g/L，血小板67××109/L；肾功：BUN 6.2mmol/L，Cr 95.9 umol/L，UA 498 umol/L；电解质：血K+3.36~3.61mmol/L、 Na+186~171mmol/L、Cl-127~135mmol/L（复查4次）；肝功：ALT 203U/L，AST 160U/L，ALP 184U/L；甲功：T3 1.47nmol/L，T4 77.48nmol/L，TSH 3.98mIU/L；性腺功能：LH 1.36 IU/L、FSH 1.0IU/L，T 2.29nmol/L ，PRL 41.0；尿皮质醇15ug/小时，皮质醇节律实验：上午30.9 ug/ml，下午17.8 ug/m，午夜11 ug/ml，次日8：00 27.6 ug/ml；心电图：①窦性心动过缓，40次/分；②Q-T间期延长（不排除低钾）。肾上腺B超正常。CT示：鞍上钙化系肿瘤残留灶，脑内未发现新发病灶。浓盐水试验阳性，24小时尿Na+<80mmol/L；尿比重1.012~1.015

请问：

1高钠高氯血症原因是否还能用尿崩症解释？
2如何解释手术后尿崩症症状解除，而以后又出现无明显症状的“尿崩症”？
3当年的手术是否成功？
4.目前最合适的治疗是什么？

cspumch:您的激素正常值都没有。请补充。我只能从临床分析。

尝试分析以下。该患者青年男性，确诊中枢性尿崩症。定位诊断为颅咽管瘤。患者当时还有乏力，纳差，但是语焉不详，当时其他的内分泌检查还有吗，是否已有垂体前叶功能减退？患者有颅咽管瘤手术和放疗史。行颅咽管瘤手术后患者有以下方面表现：1,全身乏力，四肢显著，纳差，低血压，查体毛发稀疏。2,纳差，怕冷，懒言少语，查体全身皮肤干燥萎黄，弹性差，唇干，舌体肥大，侧缘有齿印，辅查：血常规三系减低。3,双侧乳房未见发育，乳晕浅，性毛稀少。

结合患者以上临床表现分析，考虑存在垂体前叶功能低减。包括继发性肾上腺功能低下，继发性甲状腺功能减低，和低促性腺激素性性功能低减。此外，患者表现为顽固高钠血症。高钠血症主要分为以下几种原因：水摄入减少，水和钠均减少，但是水比钠少的多，水钠都增多，但钠比水增加的多。结合该患者情况分析：患者曾定性诊断尿崩症。且从病史考虑定位诊断中枢性尿崩症。中枢性尿崩症常表现为高钠血症。且渴感明显，但是也有中枢性尿崩症患者可表现为高钠血症并无渴感，就是在合并口渴中枢受损的中枢尿崩。患者有垂体手术史又有垂体放疗史，故考虑可能合并口渴中枢障碍，所以没有渴感。治疗上也要用弥凝。也可再找找文献，但是，可能效果也不好。

ranjm:关于这个病例的诊断应该很清楚了：

1. 结合手术史，临床表现，皮质醇水平明显降低，FSH、LH、T、PRL(单位应该是mIU/L吧？)明显降低，是一个典型的腺垂体机能减退症；
2. 本次因停用激素替代，诱发腺垂体机能减退症危像(或继发性肾上腺皮质功能减退危像)，高钠血症和患者明显脱水(临床表现、体征、BUN升高)，失水多于失钠有明显关系，请追踪休克纠正后患者电解质状态；
3. 不知为何怀疑尿崩症？尿量多吗？还是仅仅是高钠和氯？在腺垂体机能减退症危像状态下，仅有一般病人的血钠是降低的。另外，此患者血糖几高？
4. 肝损害可能与雄激素替代治疗关系较大。

目前治疗：

1. 尽快纠正休克状态：补液、纠正低血糖、静脉使用皮质激素稳定患者生命体征；
2. 护肝治疗、支持治疗；
3. 稳定期治疗：继续糖皮质激素替代治疗，生理替代剂量即可；雄激素替代治疗暂不适宜，如肝功能好转，安雄的剂量建议减少至40mg/日，并严密监测肝功能。

cspumch:但若光用继发性肾上腺皮质功能减退危像如何解释高钠呢？肾上腺皮质激素保钠排钾，在临床上肾上腺皮质危像的一个重要特点就是低钠。且患者有严重的继发性甲状腺功能低减，甲状腺功能低减也是低钠血症的一个原因。其原因可能和肾脏细胞水肿以及类似SIADH的稀释性低钠有关。但是，患者是高钠啊？

对了，患者有三系减低，我也有一个粘液水肿性昏迷的患者三系减低，但是血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度的结果支持慢性病贫血。该患者应该查查。除了甲减本身造成的贫血外是否还有其他原因引起的三系减低，因为血液浓缩时应该三系增高啊。此外该患者补液时要注意血液稀释的问题，注意血常规。此外手术前颅咽管瘤的片子能贴吗？是累及垂体柄还是下丘脑？若手术前已经垂体柄断裂，就支持术后尿崩不可能缓解。

我再找找文献看看，中枢尿崩合并渴感中枢受损时的尿量。我想若体液极度减少时，也不饮水，即使尿崩尿也不多吧。不过他的尿比重也不太好解释。呵呵，谢谢指教，共同进步!

cspumch:尿比重略高一点，但是尿钠还很低啊。所以 尿比重测定的准确性值得怀疑。要用比重剂测

cspumch:我找到一篇文献，您可以参考以下。该患者高钠血症，血钠极高，本应口渴，但是无口渴感，就是有口渴中枢障碍。tremia with Intact AVP Response to Non-Osmotic.pdf

cspumch:所以该患者高钠血症我还是认为是合并口渴中枢受损的中枢尿崩。至于治疗一定要用弥凝，但是这种患者使用弥凝时因为自己没有感觉，所以，要注意从小量开始。高钠不要纠正过快，否则容易神经鞘膜溶解。

yixiangzi:该患者目前仍住在我科，经补充强的松15mg/d，甲状腺片40mg/d及安特尔 40mg/d治疗后症状缓解，但住院第10天后不明原因出现高热（T 38.6~39.8℃），急查WBC 5600，N 83%，查体：急性热病面容，高热时心率87次/分，BP 98/60 mmHg，咽不红，扁桃腺无红肿，颈部淋巴结不大，双肺无异常，腹部无压痛反调痛，肠鸣弱。考虑：院内感染。疑惑：皮质激素应用下如何出现高热？是激素应用导致体质下降？机会感染？

yixiangzi:病史补充（一）：该患者5年前出现口渴多饮多尿，乏力，当时无头部不适症状，经MRI检查发现颅咽管瘤，2000-10-14行手术切除，手术顺利，术后很快清醒，但术后1~2天少尿，尤其第二天无尿，经处理后好转，第三天尿基本正常（排尿3000ml），1周后术前症状基本缓解（有MRI片子，患者近日可从外地带来）。术后2个月行放疗，总剂量40 Gray。放疗后未服用任何药物。患者自2000年10月手术后至04年10月期间，未再复查，自我感觉：体力差，乏力，怕冷，皮肤干，纳差、便秘，无性欲无遗精，喝水较一般人稍多，但无明显口渴多饮和多尿，感冒较同龄人多。04年10月中旬无明显诱因症状有加重，第二次住院。具体见病史补充（二）

yixiangzi:04-10-15 术后4年首次严重发作，尽管此前也有类似轻度发作，但均未就诊

急诊：无明显诱因出现双下肢无力，不能站立，当时无头痛头昏，无心慌胸闷气短及其他特殊不适，此前曾有类似发作史，在省医院急诊室查BP90/70mmHg，P 40次/分，急查血K+ 3.5mmol/L，Na+171 mmol/L，Cl+127 mmol/L，Ca++ 1.71 mmol/L，CO2CP 33（22~32）；ECG 窦性心动过缓，HR 36次/分，Q-T延长，考虑低钾性周麻，为防阿斯综合征发作收住内分泌科。

04-10-16住院查：WBC 2700 ，HG 7.9g，PLT 6.7万，K+ 3.65mmol/L，Na+176 mmol/L，Cl+131 mmol/L，Ca++ 1.76 mmol/L；头颅CT：鞍上可见团块状高密度影，境界清，大小约1.1×1.2 cm2，应为钙化灶，系肿瘤残余灶，脑内未发现新病灶，右侧颞骨局限性缺如。X-ray：心肺隔正常

04-10-17 K+ 3.5mmol/L，Na+171 mmol/L，Cl+130 mmol/L，Ca++ 1.76 mmol/L

04-10-18 补糖液（未输盐）及对症治疗后复查：K+ 3.7mmol/L，Na+168 mmol/L，Cl+125 mmol/L，Ca++ 2.4 mmol/L，P 1.41 mmol/L（正常0.6~1.5），Mg 0.5 mmol/L（0.6~1..2）UA 468稍高，Glu 3.63（正常3.9~6.1）；Ch 3.21，TG 1.37，HDL 0.81偏低，LDL 1.75偏低；

04-10-19 甲功：T3 184.4 ng/dl（正常65~210），T4 6.7 ug/dl （正常 5.5~13），FT3 2.8pmol/L ，FT4 13.5 nmol/L（正常9.5~26.5），高敏HS-TSH 4.7（正常0.2~7.2）；

04-10-21 复查甲功：T3 209 ng/dl，T4 8.5 ug/dl，FT3 4.4pmol/L ，FT4 19.2 nmol/L（正常9.5~26.5），高敏HS-TSH 9.4（正常0.2~7.2）；两次甲功检查未发现明显异常，暂未诊断甲减（但HS-TSH偏高不除外亚临床甲减），未作治疗；同日查性腺激素：FSH 0，LH 0 ，PRL 41↑，E2 0.3，P0.1，T 0.6 ；

皮质醇节律：（8：00）30.9-（16：00）17.8-（0：00）11-（次日8：00）27.6 ug/ml（正常70~250）；尿皮质醇15ug/24h（正常75~270）

该例患者住院11天，诊断腺垂体功能低下症，给予强的松10mg/d，安雄 40mg /d，辅已补充糖及其他对症治疗（一直未补充TH），症状有明显好转，但出院前查高钠高氯血症仍无纠正，低血钾好转。治疗2个月后症状改善，复诊时有夜间阴茎勃起现象。

问题困扰：1.当时反复查高钠高氯血症伴/不伴低钾血症，无法解释，直到出院时依旧。2.血生化高渗，但渴觉不明显，真的是手术或放疗破坏了渴觉中枢？3.如若真的渴觉中枢被破坏，虽可以解释血浆高渗状态下渴觉不显著，但并不能解释渴觉中枢破坏怎么会影响血浆高渗，出现高钠高氯血症呢？因果关系？4.患者能明确诊断又ACTH—皮质功能受损，FSH—LH—T受损，即腺垂体功能下降，如何解释甲状腺轴未受影响？患者症状中似乎有甲减样症状（尽管有皮质功能低下症状相干扰，但皮质功能低下似乎不好解释明显的便秘及皮肤萎黄粗糙）。

yixiangzi：05-3-3 激素替代治疗后体力有好转，但仍较弱，复查服药状态性腺激素（安雄1#/天）：FSH 1.4（正常3~30），LH 3.0（正常5~28） ，PRL 43.8（正常0~20）↑，E2 44.9（正常0~70），P2.1（0~1.28），T 0.6（正常300~1200）

电解质：K+ 4.1mmol/L，Na+162 mmol/L，Cl+123 mmol/L，Ca++ 2.64 mmol/L ，BUN 8.3 mmol/L稍高，CO2CP 30；血Hb 14.7g，RBC 420万，

此次住院：05-10-24 主要诱因：患者经激素替代治疗后自觉症状好转，于今年6-7月份停药，停药后主要表现：乏力，困，皮肤干燥，便秘严重，怕冷，尤其10月下旬以来，但无明显嗜睡，饮水自述基本正常，但家人认为仍然偏多，尿稍多，与饮水相关。X-ray 胸片正常；尿比重多次在1.015上下，ECG窦缓50次/分，血常规：WBC 6840，HG 11g，PLT 13.9万，肝功GPT 203， GOT 160， AKP 184， UA 498， Ch 4.20 TB 29.3 ，DB 10.3。入院时K+ 3.49mmol/L，Na+172 mmol/L，Cl+119 mmol/L，Ca++ 1.20 mmol/L ，输液，补钾，扩容后，应用氢考100~200mg/d（患者不适）改地塞米松5~10mg/d，小剂量TH20mg/d，等处理后症状有缓解，复查电解质有好转，

05-10-27 K+ 4.2mmol/L，Na+161 mmol/L，Cl+118 mmol/L，Ca++ 3.0 mmol/L ，Mg 1.3mmol/L 稍高，GA 18~24

05-11-1 K+ 4.6mmol/L，Na+157 mmol/L，Cl+118 mmol/L，Ca++ 2.4 mmol/L ，Glu 4.34；提示：可能某种程度上缓解了原来的血液浓缩

05-11-3 按尿崩症处理，加双克25mg 3/日，3天后加量至50mg 3/日，尿量无明显增加，但电解质首次出现逆转，如下：05-11-8复查 K+ 4.41mmol/L，Na+130 mmol/L，Cl+89 mmol/L，Mg++ 1.10 mmol/L ，Glu 3.39 mmol/L患者自觉无明显不适症状，精神好，要求出院，但9号晚突然发热，体温高39度左右，缘由可能是9号外出患者感觉似乎受凉，10日上午仍高热，无明显感染灶，给予抗病毒合用抗菌素，同时予地塞米松5mg后，夜间未再发热，11日无发热，也未给地米，精神好，行动自如

问题：1.电解质逆转真的与应用双克有关？
2.还有中枢性尿崩症存在吗？
3.电解质逆转与应用激素无关吗？

cspumch：回答问题困扰：1.当时反复查高钠高氯血症伴/不伴低钾血症，无法解释，直到出院时依旧。2.血生化高渗，但渴觉不明显，真的是手术或放疗破坏了渴觉中枢？3.如若真的渴觉中枢被破坏，虽可以解释血浆高渗状态下渴觉不显著，但并不能解释渴觉中枢破坏怎么会影响血浆高渗，出现高钠高氯血症呢？因果关系？4.患者能明确诊断又ACTH—皮质功能受损，FSH—LH—T受损，即腺垂体功能下降，如何解释甲状腺轴未受影响？患者症状中似乎有甲减样症状（尽管有皮质功能低下症状相干扰，但皮质功能低下似乎不好解释明显的便秘及皮肤萎黄粗糙）。我还是认为该患者是中枢性尿崩合并口渴中枢缺损。有口渴中枢的位置在下丘脑视上核侧面。我们知道，AVP的合成在下丘脑，通过垂体柄向下传输到垂体后叶。所以，当下丘脑受损时很可能即出现中枢性尿崩又出现口渴中枢缺损。且该患者有几个支持下丘脑可能受损的高危因素：1,患者为颅咽管瘤，此瘤多发于鞍上，可挤压下丘脑。2,患者手术为经颅入路（病史中有颞骨缺损），经颅入路和经蝶入路手术相比，对下丘脑影响大的多。3,患者手术后曾经行放射治疗。4,在神经外科鞍上手术的患者中，中枢性尿崩合并口渴中枢缺损不罕见。且患者有尿崩史，现在有持续高钠血症，且高钠时无口渴感，结合患者的高危因素和临床表现，只有用中枢性尿崩合并口渴中枢缺损能解释所有的问题。至于垂体各轴在被压迫时的受累顺序如下：先GH，PRL，性腺，后ACTH和TSH。其实很好解释，就是先丢掉相对不重要的繁殖功能，而保护相对重要的生存功能。所以可以出现TSH正常的情况。但我觉得该患者可能不是垂体受损伤，而是垂体激素的上一级激素：GHRH,GnRH，CRH受损伤。这可以从患者PRL水平的升高体现出来。患者若垂体损伤就应该PRL降低，而PRL升高是因为下丘脑来源的PRF（PRL释放抑制因子）的来源减少所致。所以PRL的升高也从另一个方面说明患者有下丘脑的损伤。结合以上两个方面的分析，所以患者很可能有下丘脑的损伤，而有下丘脑损伤且患者有高钠血症而又无渴感高度支持患者有中枢性尿崩合并口渴中枢缺损。当然，患者也可能单有口渴中枢的缺损。在单有口渴中枢缺损时，虽然AVP的释放足以最大限度的浓缩尿液，由于不能主动饮水也可引起脱水和高钠血症。但从上面分析上看可能性不大。

回答问题：1.电解质逆转真的与应用双克有关？
2.还有中枢性尿崩症存在吗？
3.电解质逆转与应用激素无关吗？

双克治疗尿崩的机制在于排钠，而后肾小球滤过降低，引起肾单位液体重吸收增加，减少进入髓攀的Na。对一部分中枢性尿崩也有效，但连续使用2-3周后会失效。电解质逆转应与应用激素无关。呵呵，抛砖引玉

yixiangzi：感谢cspumch的解答，不仅详细，而且比较准确。此病人我们最好请了专家会诊，认为患者的诊断没有太大问题。连同患者手术前后做的片子（术前MRI、术后CT）并询问了当时的手术医生，最后诊断基本与cspumch分析的一样。现患者经过治疗，症状明显改善，惟有一点差别，就是尽管患者没有典型的甲功低下的实验室数据，但临床表现及我们的治疗经验表明，给予适当剂量的甲状腺片能明显改变患者的怕冷、皮肤干燥，萎黄、大便秘结、心率缓慢（已从住院初期的40~50次/分上升到现在的70~80次/分，血压改善，血常规三系低基本正常）电解质好转，精神状态佳。希望cspumch同仁继续保持进步