刘超教授：谈糖尿病的强化治疗

问：

1、糖化血红蛋白正常值的意义？

刘超教授：HbA1c是机体中糖化血红蛋白的一种类型，约占总糖化血红蛋白的70%，可大体反映近2~3个月的平均血糖水平。流行病学调查及DCCT、 UKPDS等前瞻性临床研究均已证实HbA1c与糖尿病并发症密切相关，因此，许多糖尿病组织均推荐以HbA1c达到6.5%~7%作为血糖控制的主要目 标。

除了作为控制目标外，目前还推荐使用这个指标作为糖尿病的诊断标准，因为其检测方便，不受饮食限制，变异性更小。

2、糖化血红蛋白转化为平均血糖浓度的公式？

刘超教授：此公式供参考：HbA1c与AG（平均血糖）密切相关（AGmg/dl=28.7×HbA1c-46.7，R2 =0.84，P<0。0001），可以用HbA1c值来计算估计的平均血糖（eAG）值。

3、如若空腹血糖为8.45mmol/L，糖化血红蛋白为3.2%，判定有何预测病情的指导意义？

刘超教授：这个检测结果可能有问题，糖化血红蛋白采用的不是DCA或BioRad的方法。另外，一次血糖不能准确反映糖化血红蛋白的水平，需要全面考量。

4、美国医师学会的指南不建议胰岛素强化治疗？

刘超教授：

这两年各学术机构对于强化治疗的问题争论较大，鉴于晚近的一些研究没有证实强化治疗的优势，甚至增加心血管风险，加之胰岛素可以导致多种不良反应（有研究使用胰岛素治疗组死亡风险高于其它治疗组），因此，有些指南不主张对所有的患者都采用胰岛素强化治疗。

问：

对于危重病人的强化治疗，几年前我就有点意见，我总觉得危重病人处在应激状态，肾上腺素，胰高血糖素，血管加压素，甲状腺素，都应升高，以适应应激状态。 所以血糖升高是必须的，但前几年总有人在“强化胰岛素治疗”。试想，如果你跑完了1000米，让你按正常的频率呼吸，你不难受吗？所以要用疾病的思维看待 生命体征的平稳。

刘超教授：

非常同意您的观点！就像危重患者出现低T3综合征不能治疗一样，那是一种自我保护。假如患者属于应激性高血糖，就不能一味追求过低的血糖控制目标。我有个 老师，长期高血糖安然无恙，但医生建议她强化治疗，而且，几天之内就把高了十几年的血糖降了下来，结果，这位老师的生命也终结了！

问：

正常人的胰岛素的应用。不要走入“血糖高---加胰岛素---进食多---血糖高---加胰岛素”循环中。我总觉得即将推出的智能胰岛素泵，对于无毅力节食的人来讲，可能会带来灾难。

刘超教授：

同意，我们还有很长的路要走！

问：

糖尿病末梢神经病变引起疼痛如何治疗？糖尿病足内科治疗有什么好办法？谢谢！

刘超教授：

糖尿病外周神经末梢的治疗可以分为两个方面，一方面是神经病变的治疗，包括神经营养药物吗，可选用a-硫辛酸、弥可保等；另一方面是疼痛的治疗，这个可以 根据疼痛的分级使用相应的镇痛药物。需要说明的是，随着病情的发展，末梢神经坏死之后，疼痛也随之消失。有些急性神经痛的患者，可能缘于自身免疫，使用糖 皮质激素可有显效。

问：

最近看到新闻说2型糖尿病强化治疗增加死亡率，其中认为强化治疗的指标是糖化血红蛋白6.0%，这样对我们临床的意义何在？请教授给以指点。

刘超教授：

其实，美国和欧洲的联合指南几年前就把糖化血红蛋白的目标界定在7%以下，我国2010年版的指南也执行了这个标准。更为关键的是，这个标准的提升，告诫我们要对患者使用个体化治疗措施，假如频繁发生低血糖反应，宁可放宽政策，也不可用患者的生命作为代价。

问：

今天在丁香园看到了“美国临床内分泌医师”糖尿病综合治疗方案最新指南（2011）英文版，大体浏览了一下，觉得内容值得期待，不知刘教授对该指南有何评价？

刘超教授：

这个指南更适合广大的内分泌和代谢病科的专业医生，它更加细致，全面。但对于基层非专科医生，ADA指南的可操作性更强，普及性更好一些。