美国心脏协会等机构推出新指南明确了心肌供血恢复手术的适用标准

最近更新的适用标准给何时使用侵袭性手段来提升流向心脏的血液，以及怎样给患者选择最佳治疗手段提供了详细的指导。这些由一批心脏病学家和心外科医生编写的临床案例，明确了血管形成术在患者的冠状动脉综合征和显著症状中起到的作用。

这些文件能帮助患者、内科医生和支付方确定何时进行预期提高患者生活质量。健康状态以及长期生存的手术治疗是合适的，Manesh Patel博士说。来自北卡罗莱纳州，杜克大学的心脏病学助理教授John Bush Simpson 和更新适用标准的主要作者说：“它同样可以帮助患者和内科医生进行与健康有关的讨论，共享决策，因而让患者确信他们将会接受正确的手术方案。”

此次更新取代了之前发布于2009年的适用标准，它们都是由美国大学心脏病基金会、心血管造影与干预协会、胸外科医师协会、胸外科医师协会、美国心脏协会、美国核心脏病学会、美国心脏衰竭协会以及CT心血管学会联合开发的，并为美国超声心动描记术学会与心脏节律协会所赞同。

2009年制定适用标准时，编写组鉴定了将近200份日常心脏病学实践中反应常见心脏问题的临床案例。由介入心脏病学家，心脏外科医生，非介入心脏病学家以及其他治疗心血管疾病的内科医生，健康成果的研究者与健康计划的医务人员所组成的专家小组对这些案例进行了评估。专家小组对每份案例应用一项改进的Delphi exercise，列出一个分数。以指示一项用来恢复血液流向心脏的侵袭性手术是合适的，还是不合适的或者是不确定的。评估每份案例的主要成分是，临床研究是否已经表明此项手术可以提高患者的存活率或生活质量。评估包括如下因素：症状，给药方法，压力测试结果，疾病负担的严重性以及冠状动脉堵塞的数目。

Patel博士指出，新的临床数据与在数据采集中查明的差距促进了对适用标准地更新，例如，SYNTAX试验的发布要求对多支冠状动脉疾病的临床案例进行复验，实施力度显示更少的案例不包含在2009版中。

当患者的冠状动脉由于胆固醇和脂肪的沉积造成堵塞时，心肌可能得不到足够的血流供应，以正常运行。结果可能是胸痛甚至是心脏病发作。如果单一的药物疗法和改变生活方式不足时，内科医生和患者必须讨论是否通过心脏搭桥手术或者基于导管的血管成形术与支架置入术来提升血流。这样的决定不仅基于患者整体健康状态和个人意愿，并且还将考虑是哪根血管堵塞了以及其严重程度。

症状状态、药物治疗的程度和非侵入性测试估价的风险水平以及冠状动脉解剖状态，在决策中都起到了关键作用。案例适用标准的制定，是用来模拟日常实践中遇到的患者陈述以及在给予高质量护理中合适地使用冠状动脉重建术。合适的血运重建术能够提高患者的临床结果，然而不合适的血运重建术会增加患者不可保证的风险和医疗保健花费。

杜克大学的心胸外科教授和首席Peter K. Smith博士以及新标准的合著者说：“已经将低负担左主干病变的PCI从不合适改进到不确定，并将低负担三血管疾病的PCI从不确定改进到合适的新评定结果，应引导谨慎选择高风险手术的病人进行PCI。外科医生和心脏病学家现在将一同努力使处于过早死亡高风险下的患者的收益最大化以及风险最小化。”

更新后的标准重申，冠状动脉搭桥术对于案例中的涉及包括左前降支LAD在内的两支血管和所有变化的三支血管以及左主冠状动脉疾病的患者是合适的。且只有在冠状动脉疾病负担的严重性较低时，PCI对于全部三支冠状动脉患病的患者才是合适的。PCI的合适性对于左主冠状动脉堵塞，单纯堵塞或者在其他血管中堵塞以及和低冠状动脉疾病负担的患者，也同样被视为是不确定的。然而，根据新的标准，对于左主冠状动脉堵塞并且从中级到高疾病负担的患者，PCI是不合适的。

“不确定的评级并不意味着它是不合适的或者不应该被实施”，Patel博士说，”在这些领域我们还没有确凿的证据，并且需要有更多的研究。这也正是内科医生应用他们的临床经验和知识来护理患者以及患者表达他们意愿的方面。新的适用标准将会激发关于合理使用血管形成术的讨论，我们希望内科医生、外科医生、护理人员以及患者关于提高每个患者的治疗结果的个别情况进行讨论。”