患者，女，31岁，发热，上腹痛待查

病史特点：

姓名：LHH  性别：女

年龄：31岁  民族：汉族

婚况：未婚  出生地：天津市

职业：职员  入院时间：2008-10-1515:36

发病节气：寒露  记录时间：2008-10-15 15:36

病史陈述者：患者本人及家属

主诉：间断发热6天，伴目黄、上腹痛（剑突下）3天。

现病史：患者6天前无明显诱因出现发热，体温最高37.3度，咽痒流涕，无寒战、咳嗽、头痛。于第一中心医院急诊就诊，查血常规示白细胞及中性粒细胞升高，考虑感冒，予以头孢呋辛片治疗。3天前出现上腹痛，牵引背部，目黄，于胸科医院查心肌酶、心电图，未明确诊断，但基本排除心肌炎。遂来我院门诊求治，检查示肝功能异常，B超示胆囊炎。为求进一步系统诊治，门诊拟诊“发热、腹痛待查”收入病区。现症：间断胸痛，背痛，口苦，胃纳可，夜寐安，大便调，小便黄。

既往史：否认高血压病史。否认糖尿病史。否认心脏病史。2005年、2007年分别出现上腹疼痛，转氨酶升高、黄疸，先后于多家医院诊治，经抗感染，保肝降酶治疗好转，未明确诊断。否认传染病史。2004年行子宫内膜异位症手术，输血200ml。否认外伤史。预防接种不正规，平素健康情况一般。

过敏史：否认食物及药物过敏史。

家族史：否认家族中有遗传病史，其父患高血压，其母体健，其兄弟姐妹2人，否认乙肝家族史。

其他情况：生于**市，久居原籍。未到过疫区疫水，居住条件良好。否认冶游史。否认吸烟史。偶有少量饮酒。

月经史：初潮14岁，经期4-6天，月经周期28天，末次月经为2008-10-11。

婚育史：未婚

体　格　检　查

西医查体：

T：36.9℃ P：79次/分 R：18次/分 BP：110/80mmHg

神志清晰，精神可，反应灵敏，发育正常，形体适中，营养中等，自主体位，查体合作，全身皮肤及黏膜未见明显黄染、出血点及瘀斑。全身浅表淋巴结未及明显肿大。未见肝掌及蛛蛛痣。头颅形态大小正常未见畸形，五官端正。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。巩膜轻度黄染。鼻中隔居中，鼻腔通畅，未见异常分泌物。双侧耳廓形态正常，外耳道通畅，未见异常分泌物。口唇无发绀，咽粘膜稍充血，双侧扁桃腺未见明显肿大，未见分泌物。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未见肿大。双侧胸廓对称，呼吸动度双侧一致。双肺呼吸音清，全肺未闻及湿罗音、干罗音。心音有力，律齐，HR：79次/分，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平坦，腹软，上腹压痛，未及反跳痛及肌紧张，麦氏征（-），莫氏征（-）。肝脏脾脏肋下未及，肝区扣痛（+）。移动性浊音（-），肠鸣音正常。双下肢水肿（-），四肢活动自如，脊柱四肢未见畸形。生理反射存在，病理反射未引出。肛门及外生殖器未查。

辅助检查：

血常规（2008-10-14本院）：WBC9.9*10^9/L RBC4.44*10^12/L HGB129g/L PLT254*10^9/L Neut89.9% Lymp8.2%

肝功能（2008-10-14本院）：TP82.9g/L ALB46.4g/L A/G1.24 ALT415.8U/L AST1078.4U/L GGT179.2U/L AKP202.6U/L TBIL44.2umol/L DBIL24.57umol/L

腹部B超（2008-10-14本院）：胆囊炎、脾大，胆总管及肝内胆管未见扩张

尿淀粉酶（2008-10-14本院）：301.40U/L

血淀粉酶（2008-10-14本院）：27.4U/L

初步诊断：发热、腹痛待查

胆囊炎

gotosleep：

诊疗计划：

1、一级护理

2、内科护理常规

3、普通软食

4、完善各项入院检查，血常规、ABO+RH血型、尿常规、便常规、胆碱酯酶、凝血四项、急症七项、乙肝全项、丙肝抗体、甲肝抗体、戊肝抗体、心肌酶、血脂二项、肝脏马赛克、胶原四项、风湿病抗体、普防三项，心电图

6、治疗以保肝、抗感染、对证支持治疗为主。

#乳酸左氧氟沙星注射液(100ml:0.3g) X0.300 g ivdrip Bid

0.9%氯化钠注射液(100ml)(袋) X100 ML ivdrip Qd

注射用还原型谷胱甘肽(1.2g) X1.2 g ivdrip Qd

应用左氧氟沙星后输液处发红，考虑过敏，换用头孢唑肟2g q12h

gotosleep：

16/10/2008 at 11:41

尿ｐＨ　　　　　 6.0 (5.4-8.4)

胆红素　　　　　 1+ 8.6umol/L

尿胆原　　　　　 1+ 33umol/L

酮体　　　　　　 +- 0.5mmol/L

尿白细胞　　　　 阴性(-) 0cell/ul

16/10/2008 at 11:46

便RT 正常

16/10/2008 at 09:45

白细胞总数　　　　　　　　 8.46 10~9/L (4.00-10.00)

红细胞总数　　　　　　　　 4.08 10~12/L (3.50-5.00)

血红蛋白浓度　　　　　　　 112 g/L (110-150)

血小板总数　　　　　　　　 256 10~9/L (100-300)

中性粒细胞百分比　　　　　 78.5 ↑ % (50.0-75.0)

淋巴细胞百分比　　　　　　 8.6 ↓ % (20.0-40.0)

单核细胞百分比　　　　　　 11.7 % (4.0-12.0)

嗜酸性细胞百分比　　　　　 1.1 ↓ % (2.0-5.0)

嗜碱细胞百分比　　　　　　 0.1 % (0.0-1.0)

on 16/10/2008 at 09:58

凝血酶原时间(PT) 12.6 秒(S) (9.0-14.0)

国际标准化比值(INR) 1.13 (0.80-1.50)

活化部分凝血活酶时间(APTT) 32.3 ↑秒(S) (22.0-32.0)

血浆凝血酶时间（TT) 15.3 秒(S) (14.0-21.0)

纤维蛋白原(Fb) 5.67 ↑g/L (2.00-4.00)

16/10/2008 at 11:16

天冬酸氨基转移酶 108.5 ↑ U/L (0.0-38.0)

肌酸激酶 35.6 U/L (24.0-194.0)

乳酸脱氢酶 147.5 U/L (106.0-211.0)

羟丁酸脱氢酶 106.9 U/L (0.0-182.0)

肌酸激酶同工酶 7.0 U/L (0.0-25.0)

18/10/2008 at 12:20

总蛋白 68.9 g/L (60.0-80.0)

白蛋白 36.8 g/L (32.0-55.0)

球蛋白 32.1 ↑g/L (20.0-30.0)

白蛋白/球蛋白 1.15 ↓ (1.50-2.50)

丙氨酸氨基转移酶 91.3 ↑U/L (0.0-44.0)

天冬酸氨基转移酶 77.1 ↑U/L (0.0-38.0)

γ-谷氨酰胺转肽酶 251.8 ↑U/L (0.0-73.0)

碱性磷酸酶 220.9 ↑U/L (53.0-128.0)

总胆红质 29.92 ↑umol/L (3.40-20.50)

直接胆红质 24.06 ↑umol/L (0.00-6.84)

间接胆红素 5.86 umol/L (4.00-17.10)

18/10/2008 at 12:20

血糖 4.81 mmol/L (3.85-6.05)

16/10/2008 at 13:25

胆碱脂酶 9842 U/L (4000-12600)

16/10/2008 at 11:54

总胆固醇 4.00 mmol/L (3.38-6.50)

甘油三酯 0.74 mmol/L (0.56-1.47)

极低密度脂蛋白胆固醇 0.34 mmol/L (0.00-0.80)

16/10/2008 at 13:24

电解质正常

22/10/2008 at 14:58

抗核抗体　　　　　　 阴性

抗双链ＤＮＡ抗体　　 阴性

抗Ｓｍ抗体　　　　　 阴性(-)

抗Ｕ１ＲＰＮ抗体　　 阴性(-)

抗ＳＳＡ抗体　　　　 阴性(-)

抗ＳＳＢ抗体　　　　 阴性(-)

抗Ｓｃｌ－７０抗体　 阴性(-)

抗Ｊｏ－１抗体　　　 阴性(-)

17/10/2008 at 10:58

乙型肝炎病毒表面抗体　　　　 阳性(+)

丙型肝炎病毒抗体 阴性(-)

戊型肝炎病毒抗体 阴性(-)

甲型肝炎病毒抗体IgM 阴性(-)

20/10/2008 at 13:58

血沉　　　　　　　　 42.0 ↑ mm/h (0.0-20.0)

类风湿因子ＩｇＭ　　 20.0 IU/ml (0.0-20.0)

抗链球菌溶血素“Ｏ” 63.1 IU/ml (0.0-116.0)

Ｃ反应蛋白　　　　　 1.44 ↑ mg/dl (0.00-0.80)

23/10/2008 at 16:16

SMA 阴性(-)

LKM 阴性(-)

LSP 阴性（-）

LMA 阴性（-）

AMA 阴性(-)

20/10/2008 at 14:50

糖类抗原125 19.1 U/ml (0.0-35.0)

糖类抗原19-9 17.6 U/ml (0.0-39.0)

23/10/2008 at 10:53

透明质酸　　　 163.9 ↑ ng/ml (30.0-84.0)

层粘连蛋白　　 52.3 ↓ ug/L (98.4-133.0)

ＩＩＩ型前胶原 153.9 ↑ ug/L (0.0-120.0)

ＩＶ型胶原　　 106.6 ↑ ug/L (35.0-65.0)

on 16/10/2008 at 13:56

甲胎蛋白 1.3 ng/ml (0.0-7.0)

癌胚抗原 0.6 ng/ml (0.0-4.7)

铁蛋白　 28.13 ng/ml (13.00-150.00)

上腹部彩色多普勒(肝胆脾胰)：胆囊炎

下腹部彩色多普勒(阑尾肠管腹水) ：未见异常

心脏彩色多普勒 ：未见异常

立位腹平片 ：未见异常

胃镜：慢性萎缩性胃炎

gotosleep：

入院当晚及出现上腹痛，牵引背部，难以忍受，心肌酶，心超，心电图均不提示心脏疾患，考虑与食管和胃有关，遂应用法莫替丁和颠茄片无效，后应用强痛定疼痛缓解，后未发疼痛，体温正常，身体情况逐渐好转，肝功能，血常规好转，患者要求出院。

31/10/2008 at 11:34

总蛋白 68.7 g/L (60.0-80.0)

白蛋白 39.0 g/L (32.0-55.0)

球蛋白 29.7 g/L (20.0-30.0)

白蛋白/球蛋白 1.31 ↓ (1.50-2.50)

丙氨酸氨基转移酶 31.5 U/L (0.0-44.0)

天冬酸氨基转移酶 43.5 ↑U/L (0.0-38.0)

γ-谷氨酰胺转肽酶 229.7 ↑U/L (0.0-73.0)

碱性磷酸酶 240.8 ↑U/L (53.0-128.0)

总胆红质 15.51 umol/L (3.40-20.50)

直接胆红质 10.29 ↑umol/L (0.00-6.84)

31/10/2008 at 10:51

白细胞总数　　　　　　　　 2.17 ↓ 10~9/L (4.00-10.00)

红细胞总数　　　　　　　　 3.76 10~12/L (3.50-5.00)

血红蛋白浓度　　　　　　　 105 ↓ g/L (110-150)

血小板总数　　　　　　　　 274 10~9/L (100-300)

中性粒细胞百分比　　　　　 50.7 % (50.0-75.0)

淋巴细胞百分比　　　　　　 29.5 % (20.0-40.0)

单核细胞百分比　　　　　　 17.5 ↑ % (4.0-12.0)

嗜酸性细胞百分比　　　　　 1.8 ↓ % (2.0-5.0)

嗜碱细胞百分比　　　　　　 0.5 % (0.0-1.0)

25/10/2008 at 10:03

白细胞总数　　　　　　　　 3.27 ↓ 10~9/L (4.00-10.00)

红细胞总数　　　　　　　　 3.74 10~12/L (3.50-5.00)

血红蛋白浓度　　　　　　　 104 ↓ g/L (110-150)

血小板总数　　　　　　　　 302 ↑ 10~9/L (100-300)

中性粒细胞百分比　　　　　 54.5 % (50.0-75.0)

淋巴细胞百分比　　　　　　 30.6 % (20.0-40.0)

单核细胞百分比　　　　　　 12.2 ↑ % (4.0-12.0)

嗜酸性细胞百分比　　　　　 2.1 % (2.0-5.0)

嗜碱细胞百分比　　　　　　 0.6 % (0.0-1.0)

gotosleep：

患者前天中午打电话到科里，说受凉后出现上腹痛，背痛，与前几次发病情况相似，很是担心，但没有发热；夜间来消息说体温37.5度；昨日晨来院，巩膜轻度黄染；今日早查尿RT 胆红素3+，血常规中性比例78.5%，肝功能：ALT150，Tbil 50，AKP/GGT均明显升高具体数值忘记，B超示胆囊炎。

总结：年轻女性，每次均先出现发热，上腹痛，背痛，然后出现黄疸，经保肝、抗感染治疗后病情很快好转。现已发病4次，肝功能异常，以GGT和AKP升高为主，基本排除嗜肝病毒性肝炎，自身免疫性肝病，药物性肝病，酒精性肝病，脂肪肝。曾有医院诊断病毒性肝炎未分型，也有诊断慢性胆囊炎。本次入院计划进行肝穿刺。

请对该病例的诊断和进一步检查提出您的宝贵意见，不胜感激！

gotosleep：

考虑思路：

1、胆系感染：发病起因于低热，上腹疼痛牵引背部，上腹部B超示胆囊炎。查血常规白细胞及中性粒均升高，肝功能转氨酶及胆红素升高，并且胆管酶升高明显，经抗感染治疗后病情迅速好转。几次发病均相似，抗感染治疗均有效。不支持：Murphy征（-），上腹痛伴有胸闷，以转氨酶升高为主，胆红素轻度升高且恢复较快。

2、病毒性肝炎：基本不考虑，原因：虽肝功能异常，但嗜肝病毒性抗体均阴性，血常规中性粒细胞升高，经抗感染治疗病情恢复较快。已经发病3次，如为病毒感染，且反复发作，B超肝脏形态应该有所体现。

3、自身免疫性肝病：基本不考虑。女性常见的自身免疫性肝病为AIH和PBC，均为进行性疾病，从第一次发病至今已近4年，我想病情应该不会是现在这样子。且肝功能球蛋白无明显升高，自身抗体阴性，须行肝穿术进一步明确。

4、不考虑恶性疾病，近4年的病史，无论哪种恶性病也难生存到现在。

已经安排好，明天下午进行肝穿术。