发热6天,胸闷伴呕吐3小时一例

2012-03-02 09:22 来源:丁香园 作者:夏的生辰
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病史介绍:

1、男性,55岁;

2、主诉+现病史:因“发热6天,呕吐伴胸闷3小时”入院。患者6天前受凉后发热,呈间断性,最高可达39℃左右,无明显卡他症状。给予抗感染处理,略好转。3小时前进食后呕吐一次,伴胸闷、出汗,自觉心慌。查心电图示“Ⅲ度AVB”,遂以“发热、胸闷待查”于当天凌晨左右收入病房。起病来,一般情况较差。

3、既往史:“糜烂性胃炎病史数年”,否认其他病史,无烟酒史。

4、入院体检:T 36.8度,HR 51bpm, Bp100/60mmHg。肺部阴性。心律齐,心音可,未闻及大炮音,无杂音。腹软,剑突下轻压痛。余体检阴性。

5、辅检:

(1)入院心电图:Ⅲ度AVB,室性逸搏心律,II III aVF导联ST段抬高(见附图)。

(2)血常规:WBC 5.41 10E9/L,淋巴Cell比率下降(19.5%),单核Cell比率升高(13.7%),无贫血。

(3)血生化:ALT 80 u/L,AST 240 u/L,BUN 10.30 mmol/L,Cr 100.00 umol/L,血糖 10.13 mmol/L,甘油三酯 1.74mmol/L(偏高),高密度脂蛋白降低,余可。

(4)心肌坏死标记物:CK-MB 130.0ng/ml, cTnI 98.00ng/ml, 肌红蛋白 230.0ng/ml。

(5)淀粉酶、凝血功能正常。

(6)尿常规:Pro (+),比重升高。

注:各检查及复查等资料后续补充!

(09-04-13 资料补充):治疗经过:患者入院后,给予异丙肾升心率。因心梗和心肌炎暂难以鉴别,当晚进行急诊PCI,发现各冠脉通畅,临时起搏后转回病房(ECG见图),考虑重症心肌炎,给予甲强龙冲击治疗X5天。入院两天后因患者出现烦躁,给予持续镇静治疗。余营养心肌、护胃、抗感染、护肝等治疗略。近两天复查 ECG提示恢复为窦性心律(见图)。辅助检查补充:几次随机血糖达16mmol/L以上;肌钙蛋白I 降至 8.50ng/ml;病毒全套检出:可萨奇病毒B1型、埃可病毒 7型及流感病毒A型;血象升高:WBC 18.5 10E9/L,中性粒比率 90%;肝功能:ALT 92u/L,AST 40u/L。

讨论:

1、如果是您当班,您考虑诊断和鉴别诊断是什么?您的依据?

2、对于该患者,如何选择最需要的检查和治疗策略?各自利弊及风险?

3、如果没有PCI,您该怎么办?

ECG 肢导 :

 
                 病史介绍:

1、男性,55岁;

2、主诉+现病史:因“发热6天,呕吐伴胸闷3小时”入院。患者6天前受凉后发热,呈间断性,最高可达39℃左右,无明显卡他症状。给予抗感染处理,略好转。3小时前进食后呕吐一次,伴胸闷、出汗,自觉心慌。查心电图示“III度AVB”,遂以“发热、胸闷待查”于当天凌晨左右收入病房。起病来,一般情况较差。

3、既往史:“糜烂性胃炎病史数年”,否认其他病史,无烟酒史。

4、入院体检:T 36.8度,HR 51bpm, Bp100/60mmHg。肺部阴性。心律齐,心音可,未闻及大炮音,无杂音。腹软,剑突下轻压痛。余体检阴性。

5、辅检:

(1)入院心电图:Ⅲ度AVB,室性逸搏心律,II III aVF导联ST段抬高(见附图)。

(2)血常规:WBC 5.41 10E9/L,淋巴Cell比率下降(19.5%),单核Cell比率升高(13.7%),无贫血。

(3)血生化:ALT 80 u/L,AST 240 u/L,BUN 10.30 mmol/L,Cr 100.00 umol/L,血糖 10.13 mmol/L,甘油三酯 1.74mmol/L(偏高),高密度脂蛋白降低,余可。

(4)心肌坏死标记物:CK-MB 130.0ng/ml, cTnI 98.00ng/ml, 肌红蛋白 230.0ng/ml。

(5)淀粉酶、凝血功能正常。

(6)尿常规:Pro (+),比重升高。

注:各检查及复查等资料后续补充!

(09-04-13 资料补充):治疗经过:患者入院后,给予异丙肾升心率。因心梗和心肌炎暂难以鉴别,当晚进行急诊PCI,发现各冠脉通畅,临时起搏后转回病房(ECG见图),考虑重症心肌炎,给予甲强龙冲击治疗X5天。入院两天后因患者出现烦躁,给予持续镇静治疗。余营养心肌、护胃、抗感染、护肝等治疗略。近两天复查 ECG提示恢复为窦性心律(见图)。辅助检查补充:几次随机血糖达16mmol/L以上;肌钙蛋白I 降至 8.50ng/ml;病毒全套检出:可萨奇病毒B1型、埃可病毒 7型及流感病毒A型;血象升高:WBC 18.5 10E9/L,中性粒比率 90%;肝功能:ALT 92u/L,AST 40u/L。

讨论:

1、如果是您当班,您考虑诊断和鉴别诊断是什么?您的依据?

2、对于该患者,如何选择最需要的检查和治疗策略?各自利弊及风险?

3、如果没有PCI,您该怎么办?


ECG 肢导

                    
ECG 胸导

                        
起搏心电图

                        
恢复窦性

ivyway:

说一下我的看法:这个病人,我考虑的第一诊断是下壁心肌梗死。支持点如下:

1、危险因素:中老年男性,55岁,随机血糖为10.13 mmol/L,虽然没有达到糖尿病诊断标准,但是也的确是增高的,不排除糖尿病,须加强监测;患者尿蛋白1+,因入院后体温已经降至正常,故不一定是由发热引起的蛋白尿,须警惕糖尿病肾病可能。

2、症状:患者有胸闷,出汗,心慌,恶心呕吐症状,符合心梗表现。

3、心电图表现:大多是室性的逸搏,是否有ST段改变不好说,但是在图1楼主划线的那一个波形,的确存在下壁导联ST段抬高的表现。且下壁心梗容易合并窦缓及房室传导阻滞。心梗标志物增高当然,心肌炎是不能排除的

支持点如下:

1、发病前1周有明确的感染发热

2、血象不高,有可能是经治疗后感染已经痊愈(体温已降至正常),也有可能仍然存在感染,病原为病毒

3、存在AVB及ST改变,心肌炎亦很常见

心梗标志物升高我首先考虑心梗,不仅因为它的支持点貌似更多一点,更因为相对于心肌炎而言,心梗的病人我们所能做的治疗更多,而心肌炎主要是对症支持等处理。此病人我认为可以再行心脏彩超及心脏ECT检查以进一步明确,必要时可行冠脉造影或者冠脉CT。若条件有限,可姑且将抗凝药物先上,边治疗边观察。因患者有糜烂性胃炎病史,须注意消化道出血的可能,故我认为抗栓抗凝的药物使用静脉泵入肝素可能更为安全,因为如果一旦出现出血可以随时停用,并使用鱼精蛋白中和,只是要注意监测APTT会比较麻烦点,阿司匹林还是暂不宜使用为佳。当然,改善代谢,营养心肌的药物也可以上,毕竟不管是心梗还是心肌炎,都是有好处的。此外,该患者心跳慢,须作好床边临时起搏的准备。心电图也须经常复查,看看能否还能抓住一两个像图1那样可以看出ST段改变的波形,动态观察。

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编辑: hejianli

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