晕厥发作1小时入院患者的病例讨论

2012-04-21 16:53 来源:丁香园 作者:zhangtielun
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Zhangtielun:昨天在进修科室参加了一次病例讨论,觉得非常好,特贴到丁香园给大家分享。

某某,男,74岁,因“晕厥发作1小时”于2012年1月14日入院。

病 史:患者在1小时前看电视时突发晕厥猝倒,呼之不应、眼球上翻、牙关紧闭、口唇发绀。家人予以胸外按压3分钟后恢复意识,醒来后诉心悸胸闷,120接入 院。既往14年前曾患“急性心肌梗死”,发病第二天就诊,未接受手术治疗,长期服“拜阿斯匹林、倍他乐克”治疗;有高血压病史10余年,BP最高 150/90mmHg,规律服药(具体不详);糖尿病史10余年,长期服用诺和龙、二甲双胍治疗,血糖控制不详。无吸烟,无早发心血管病家族史。

入院查体:BP120/80mmHg,P70bpm,R22bpm,T37摄氏度,颈静脉稍充盈,双下肺可闻少许湿啰音,心界向左下扩大,HR70bpm,可闻及频发早搏,未闻及病例杂音及额外心音。余查体无特殊。

入院诊断:1、晕厥查因:心源性? 2、急性冠脉综合征? 3、高血压病1级 很高危组 4、2型糖尿病 5、双肺感染

辅助检查:

入院心电图示窦性心律,频发室早,左室肥厚。不完全性左束支传导阻滞,II、III、aVF、V2--V6 ST-T改变;Holter示窦性心律,偶发房早,频发多源性室早,短阵室性心动过速1阵,ST-T改变;

胸片示普大心,右下肺动脉增宽;

心脏彩超示左心房45mm,左心室59mm,室间隔12mm,左室后壁10mm,右心房6mm,右心室24mm,肺动脉26mm,LVEF24.3%,左室后壁和下壁基底段运动明显减弱,二尖瓣中度关闭不全;

头颅MR示双侧额叶、顶叶多发缺血灶,左侧内囊及豆状核腔隙性软化灶,脑萎缩,脑动脉硬化;

血肌钙蛋白最高升至0.65ug/L,多次复查波动在0.08-0.09之间;NT-pro-BNP2671ng/L;血脂组合示TG0.91mmol/L,T-CHOL2.95mmol/L,ldl-c1.74mmol/L,hdl-c0.85ol/L;

急诊生化示scr120-160umol/L;HbA1c8.4%,24小时尿蛋白定量为200mg;眼底检查未见视网膜病变。

Zhangtielun:治疗过程:予监护、吸氧、抗凝抗血小板、强化降脂、抗感染、利尿、强心、舒张冠脉、控制血糖治疗。病情稳定后停用双抗药物,于2012年2月1日行双腔 ICD植入术,并行冠脉造影提示右冠近段闭塞,有侧枝到中远段,左主干未见明显狭窄,但左前降支中段狭窄80%,第一对角支近端60%狭窄,做回旋支细 小,近端狭窄60%,提示多支血管病变(患者及其家人不同意行PCI).

治疗效果:经治疗患者病情好转,无发作气促,无晕厥再发,肺部罗音消失,复查NT-pro-BNP下降至572ng/L,scr120umol/L,心脏彩超EF为63.3%(但提示心肌致密化不全),cTnl0.02ug/L.

出院诊断:1、冠心病 急性冠脉综合征 左房左室增大 窦性心律 发作持续性室速 泵功能II级 2、高血压病1级 很高危组 3、2型糖尿病 4、双肺敢染 5、低高密度脂蛋白血症 6、良性前列腺增生症

出 院带药:拜阿司匹灵0.1 Q.d 波利维7575mgQ.d 倍他乐克47.5mgQ.d 立普妥20mgQ.n 科素亚100mgQ.d 可达龙0.2Q.d 万爽力20mgT.i.d 潘妥洛克40mgQ.d 速尿20mgQ.D 安体舒通20mgQ.D 保列治5mgQ.D 来得时20uH Q.N诺和锐特充12:10:8u H 三餐前。

讨论目的:

1、复核诊断、治疗、总结经验教训

2、晕厥诊断及心源性晕厥鉴别诊断思路

3、ICD及CRT-D植入指征及进展

4、心肌致密化不全的诊断能否成立

5、出院带药存在哪些问题

丁香园丁:是否应先行PCI,再ICD,该患者室性心律失常原因?是否应先解决缺血问题?

Zhangtielun:讨论时老主任听完后第一个发言,问主治医师行ICD的目的是什么?是治疗还是预防?此患者符合行ICD的那项证据?

新学习学习:可以感觉这个医院对患者的处理很规范,应该是层次很高的医院,怎么也是省部级的吧。

讨论时老主任听完后第一个发言,问主治医师行ICD的目的是什么?是治疗还是预防?此患者符合行ICD的那项证据?

对于这个病人,装ICD既是治疗也是预防。Holter示窦性心律,偶发房早,频发多源性室早,短阵室性心动过速,可以考虑装了。再说,对于LVEF≤30%的HF患者,都应该植入ICD以降低猝死的发生。

心肌致密化不全的诊断依据不足。

Kuaizp:晕厥原因很多:可以为神经介导性、直立低血压性和心源性;患者既往有明确的心肌梗死病史,故首先考虑心源性。

分述如下,不足之处请多指正:

1、 急性冠脉综合征:患者心电图检查提示不完全性左束支传导阻滞,II、III、aVF、V2--V6 ST-T改变;血肌钙蛋白多次复查波动在0.08-0.09之间;CAG提示右冠近段闭塞,有侧枝到中远段,左前降支中段狭窄80%,第一对角支近端 60%狭窄,回旋支细小,近端狭窄60%。

2、心律失常所致:Holter示窦性心律,偶发房早,频发多源性室早,有短阵室性心动过速;

个人想法:先行PCI术,植入ICD也是可选之举,主要为预防作用。

期待有更佳指教!

Kuaizp:至于出院带药,能否问一句: 倍他乐克47.5mgQ.d ,保列治5mgQ.D,能否改为卡维地洛,兼有a、B受体作用。

wlsun519:从患者既往心梗病史、晕厥症状、holter检查提示短阵室速来看,患者此次心源性晕厥的可能性比较大。本向心肌梗死后的一个严重致死的并发症就是恶性心律失常。

至于此次是否为ACS引起,则不一定。快速的心律失常同样可以引起肌钙的轻微升高。尽管他有冠脉病变,我仍然不能完全同意该患者此次有ACS。因为没有特别确切的证据,当然也不能排除。

治疗上,我个人觉得患者ICD毋庸置疑,是绝对的适应证。患者有心梗死,有短阵室性心动过速。目前有晕厥。首先考虑的是心源性晕厥,二级预防。

对于PCI,我个人也同意,毕竟不能完全排除,如果现在还有缺血的话,有可能导致心肌电活动不稳定,从而出现室性心律失常,当然,冠脉解决了不一定能解决VT。

对于楼主提到的左心室肌致密化不全的问题,我个人觉得成立的可能性不大。如果有疑问,可行左心室超声造影,以明确诊断。

tellory99:患者诊断明确,既往心梗史,HOLTER示频发室早,提示此次晕厥心源性可能大。应该首先进行PCI进行完全血运重建,而不是先进行ICD植入。毕竟缺血改善后再发生室性心律失常的机率就低了。

swd930077:ICD即植入型心律转复除颤器 (implantablecardioverterdefibrillator),是临床上治疗持续性或致命性室性心律失常的一个重要医学仪器,ICD具 有支持性起搏和抗心动过速起搏、低能量心脏转复和高能量除颤等作用,能在几秒钟内识别病人的快速室性心律失常并能自动放电除颤,明显减少恶性室性心律失常 的猝死发生率,挽救病人的生命。目前已成为治疗恶性室性心律失常最有效的方法,其治疗致命性室性心律失常、预防心脏性猝死的作用明显优于抗心律失常药物,已成为无可逆性诱发因素的心脏性猝死高危患者的首选治疗措施。

较普通起搏器而言,除了能除颤后又可心脏起搏,还可以随时进行体内除颤,终止快速性恶性心律失常,可谓“一机两用”。

楼主所述患者诊断为心源性晕厥应该是没有问题的,应是室性心律失常所致。本病例救治的成功在于家人的成功紧急复苏。

关于出院带药问题:阿司匹林是否可改为QN为好,有研究表明夜间服用效果相对较好。利尿剂的长期服用是否欠妥。

zhangtielun:这个患者的诊断还真不好下,CAG示有侧支形成,明显是个陈旧梗死的代偿。这就回到了老问题患者此次晕厥的原因,是什么原因导致的恶性心律失常?心脏性猝 死?第一次EF24.3%,好转后EF63.3%还恢复的挺快,心肌致密化不全不像。目前临床上冠心病合并心肌病的多不?

Markonev:D二聚体,血气血氧查了没有,最近我碰到几个肺栓塞都是肌钙蛋白轻度增高。

Mayocvd:这个患者心源性晕厥明确,肌钙蛋白升高,心肌受到任何的牵拉或张力升高时心肌细胞损伤,胞浆内3%CTnI及3-5%的CTnt进入血浆,因此该患者肌钙 蛋白升高考虑与胸外按压、肾功能不全、室颤有关,个人认为本次并非发生ACS,患者发生室颤的原因系心脏扩大,梗死与非梗死心肌交界处出现晚后电位、心肌 局部异常放电所致出现室速、室颤。

患者冠脉多支病变,CABG首选,但患者术后任然是猝死的高危人群,冠脉重建后ICD比较合适。

心肌致密化不全无依据,该病诊断心脏彩超科提示,确诊依据心脏MRI,致密区心肌与非致密区心肌比1:2。该患者心脏扩大,系缺血性心肌病改变,二尖瓣大量反流系右冠脉闭塞,二尖瓣后叶为终末血供,所以二尖瓣后叶缺血导致功能不全,出现关闭不全。

出院带药,不考虑ACS,那么波利维就免了,可加小剂量地高辛口服。利尿剂间断服用。注意电解质紊乱。

Hainanyixueyr:这里速尿和安体舒通联合应用,个人觉得是可以的,但如楼上所言需注意电解质紊乱。

Jnlbw:“右心房6mm,右心室24mm,肺动脉26mm,LVEF24.3%,左室后壁和下壁基底段运动明显减弱,二尖瓣中度关闭不全;”

这个看不懂?右房6mm,咋看见的?

非持续性室速,发生在冠心病、陈旧MI,EF<=35,经药物治疗无效,才是I类适应症。

根据你的病史、体格检查、辅助检查及治疗来看,貌似目前的ICD植入I、II、III类适应症都没有。

sd2007:出院诊断为急性冠脉综合征合适吗?,我们医院要求入院诊断可以,出院诊断必须明确是心肌梗死还是不稳定性心绞痛。

Birdflyer:诊断:陈旧性心机梗塞,心源性晕厥,短阵室速室颤,左心功能不全。治疗:CABG首选,可考虑冠脉重建后ICD。也可出院后针对左室增大左心功能不全用药,防治恶性心律失常。

新学习学习:这个患者的晕厥基本考虑是心源性的,恶性室性心律失常可能性最大。需要明确是不是缺血导致的,结合有心梗史和本次CAG,可能性大。如果能够冠脉重建应该至少没坏处吧,重建后再植入ICD是标准处理方案。如果不做冠脉重建,植入ICD也是有益处的。

新指南关于ICD的适应证:

I类

1、非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续室速导致的心脏骤停(证据水平:A)。

2、器质性心脏病的自发持续性室性心动过速,无论血流动力学是否稳定(证据水平:B)。

3、原因不明的晕厥,在心电生理检查时能诱发有显著血流动力学改变的持续室速或室颤(证据水平:B)。

4、心肌梗死所致LVEF<35%,且心肌梗死后40天以上,NYHA心功能II或III级(证据水平:A)。

5、NYHA心功能II或III级,LVEF≤35%的非缺血性心肌病患者(证据水平:B)。

6、心肌梗死所致LVEF<30%,且心肌梗死40天以上,NYHA心功能I级(证据水平:A)。

7、心肌梗死后非持续室速,LVEF<40%,且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速(证据水平:B)。

该患者有没有ICD植入的适应症呢?

至少符合4、心肌梗死所致LVEF<35%,且心肌梗死后40天以上,NYHA心功能II或III级(证据水平:A)。

如果按照出院诊断:1、冠心病 急性冠脉综合征 左房左室增大 窦性心律 发作持续性室速 泵功能II级

还符合2、器质性心脏病的自发持续性室性心动过速,无论血流动力学是否稳定(证据水平:B)。

当然,这个发作持续性室速不知道是怎么诊断出来的。

还有认为,对于LVEF≤30%的HF患者,都应该植入ICD以降低猝死的发生。

Wxjbm:为什么不考虑肺动脉栓塞?

胸片提示右下肺动脉增宽,当时有没有查D2聚体和血气分析??

很多患者晕厥貌似ACS或者心律失常引起,但是复查D2聚体和血气分析或者肺动脉CTA可有阳性发现。本例患者我认为不能排除肺动脉栓塞,除非有检查的证据能排除!否则极有可能是漏诊或者误诊。。。。

ICD应该是对症处理,PCI证据不足以说明是此次新的梗塞。

本人愚见,心内科进修中见过一例。

haihai0813:阿斯综合征.

nanjingxfl_99:对于此患者植入CRT-D是否比ICD更好?同意应明确有无肺栓塞诊断,遇到好几例肺栓塞是以晕厥为首发症状的。

Zhangtielun:患者陈旧性心梗 缺血性心肌病还是靠谱的,D二聚体不高。

编辑: sumin

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