mybaby2007：患者，男性，48岁，糖尿病史13年，胸闷浮肿无力1月入院。日尿量约1000ml，纳差，
查体：血压160/100mmHg，轻度贫血貌，全身凹陷性水肿，高枕卧位，双肺下部扣浊，心音低，心率110次/分，
辅 助检查：血红蛋白92g/l，糖化血红蛋白10.2%，随机血糖22.7mmol/l，低蛋白血症，35g/l，高胆固醇6mmol/l，24小时尿蛋白 4.3g，血肌酐144umol/l，钾、钠正常，空腹血糖8mmol/l，CT：双侧大量胸水，少量心包积液，伴腹水，肌电图：严重周围神经病变，
诊断：1.糖尿病肾病2.继发性肾病综合征3.低蛋白血症，全身性水肿，多蒋膜腔积液，
如何处理？
mybaby2007：1.予以胰岛素治疗，血糖控制尚可
2.用了低右和速尿针利尿，日尿量约2000ml，但浮肿加重
3.胸穿：右侧胸水约引流600ml，淡黄色，潘式试验阳性，2天后复查超声，又有中等量胸水，
4.用了白蛋白10g，隔天一次，用了2瓶，浮肿无明显消退，
5.已用ARB、拜阿司匹林抗凝、限制水钠等对症处理，
症状无缓解，且有加重迹象，咋办？望高手指点
mybaby2007：目前经过3次血液透析，约超滤6公斤水，全身浮肿情况明显改善，但双侧胸水、心包积液无变化约10mm液平，
患者胸闷无力症状仍明显，端正呼吸， 双肺粗湿罗音，脱氧SpO2即降至77%，血压高，在150/100mmHg波动,心率100次/分，右侧胸水3次引流，总共约1800ml，为渗出液， 伴有低热38度，今日突起高热39.2度，为改善胸闷症状，下午又又予左侧胸水引流，约700ml，胸闷症状改善，呼吸音变清，但可虑的是2天后又有胸水 生成；
现在化验又提示ALT:150U/L,AST:180U/L,Cr189umol/l，情况进一步恶化，视乎向多脏器功能衰竭发展，向同道请教，怎么办？
mybaby2007：更正一下，血清蛋白25g/l
flying_fly：降糖，降压，抗凝，改善微循环
感动2008：减少尿蛋白，ACEI.ARB
dingxiangyuan_z：首先告知病情。1，加强抗感染,2，了解肺部情况，明确胸水反复的原因，适当放胸水，缓解胸闷的症状,3，补蛋白，两瓶蛋白是没有用的,4，必要时激素，酌情使用细胞毒药物。
dingxiangyuan_z：与患者沟通，激素+细胞毒药物
hspeigy：心超与脑钠肽查了吗？胸水细胞学提示是漏出液吗？患者有胸闷浮肿、血压高、心率速、低氧血症及多浆膜腔积液提示合并心衰。应抗心衰综合治疗。
Alexru：借问一句，你们用低右前皮试不？
mybaby2007：低右不皮试。
改用莫西沙星及舒普深后，已连续4天无发热，有咳嗽，无痰，患者一般情况明显好转，能进食，皮下水肿明显消退，右侧仍有中等量胸水， 左侧少量，最近检查：肌酐下降至170umol/l，血清白蛋白21g/l，进一步下降，24小时尿蛋白4.5g，肝功能恢复正常，问题是：尽管一般情况 好转，感染控制，但尿蛋白仍在漏，曾用安博维（厄贝沙坦0.3g/d),无效，白蛋白前后用了40g，胸水未见明显消退，可能还会加重蛋白尿；难道真的只 有通过透析，减少肾血流量，少尿或无尿，达到减少尿蛋白目的，但对肾功能有影响，也难以取舍。
有位战友建议激素+细胞毒药物，比较大胆，但该方案一般用于原发性肾病，在糖尿病肾病似未见报道，不知有无依据。
Bamboowind：感谢病历分享。
浮肿问题：
1、糖尿病肾病引起的继发性肾病综合征全身浮肿都比较顽固，似乎不容易消退。
根据提供的实验室检查似乎没有看到凝血功能检查，不知道纤维蛋白原及血浆D二聚体水平怎么样
若纤维蛋白原及D二聚体水平高应该加强抗凝，你已应用拜阿司匹灵，但是不够，可以考虑加用
低分子肝素钠q12h抗凝，或者直接用低分子肝素钠加尿激酶静滴抗凝活血，配合前列地尔10ug q12h加强改善循环
治疗，监测凝血功能变化情况。
2、患者蛋白水平持续下降也是加重浮肿病因之一，与摄入少、高消耗、蛋白持续漏出等直接相关，应该继续补充人血白蛋白、控制感染、采用ACEI+ARB药物（监测肾功能、电解质变化）。
请各位战友指正。谢谢。
mybaby2007：谢谢楼上提醒，
凝血功能检查一直未测，因患者无皮下出血，也忽略了。
关于抗凝，曾拟用速碧林，因患者有血透留置管，怕出血，未用。
现在想来，拜阿司匹灵抗血小板，可能不适合肾病患者，不知用西索他唑可否，
联用ACEI+ARB药物降蛋白，不知有无资料共享？
用雷公藤治疗糖尿病肾病，有无经验。
mybaby2007：详见链接http://www.dxy.cn/bbs/topic/22196884#22286050
sheraton1984：处理如下：
1、糖尿病合并DKD、DPN，肝肾功能差，视患者进食情况予4次胰岛素治疗，因GFR下降注意胰岛素代谢减慢引起低血糖，尽量选用类似物等超短效剂型，餐后注射；
2、计算Ccr水平，明确肾衰分级，可加大ARB药量，监测GFR，与基线水平比较，加用低分子肝素抗凝药，规律血透；
3、多浆膜腔积液首先考虑低蛋白血症引起，但不能除外合并肺部感染，抗生素选用注意避免肾毒性药物；
4、营养支持、氨基酸及白蛋白的补充，纠正电解质紊乱，请肾内会诊
休闲服：一点建议：
1、病人糖尿病肾病、继发性肾病综合症诊断成立，但是浮肿及浆膜腔积液的原因不能单纯归因为低蛋白血症，是否有肺部感染及心衰参与，我感觉应该完善心脏超声检查。甲功查了吗？虽然甲减的可能小，但是有必要查一下。
2、治疗方面，透析是可以接受的，毕竟对于糖尿病肾病导致的慢性肾衰来说，比普通慢性肾衰要早透析，尿量只是参考。
3、至于放胸水，本人感觉没有必要如此频繁，明确性质即可，主要还是明确病因并治疗；
4、激素治疗是可以考虑的，对于细胞毒药物我看还是先等等，毕竟没有肾活检及病理，盲目的细胞毒药物利不一定大于弊，但是对于成年人的肾病综合症，无论原发还是继发，都有适用指证，最好应用静脉甲强龙80mg，10-14天，如浮肿减退明显，可改用口服，并逐渐减量。
5、至于抗凝的问题，只要白蛋白小于20g，就有应用低分子肝素指证，当然完善凝血指标及血脂也是有必要的。
6、对呀血糖及血压的问题，指南都有明确目标及治疗办法，不用赘述，降糖治疗应该首选短效或速效胰岛素，预混及长效胰岛素最好不要用，因为肾功能的下降，会使胰岛素代谢减慢，导致低血糖发生，就得不偿失了。
以上仅为本人一点意见，请楼主酌情考虑！
mybaby2007：谢谢各位战友支持帮助。
患者甲功正常。
患者已连续8天无发热，7天未透析，浮肿没加重，生命体征稳定，一般情况可，3天前出院，步行离开。血肌酐降至122umol/l，血白蛋白升至24g/l，血红蛋白77g/l，但尿蛋白依旧，浮肿未褪尽。
个人总结：
糖 肾引起的肾病综合征，尿蛋白大量漏出到低蛋白血症到全身性水肿，为恶性循环，难以打破，ARB药物基本无效，利尿退肿也无效，除非通过超滤脱水，尿量减 少，再补充白蛋白，血清蛋白回升，水肿逐步减轻，不然，胸水、腹水、心包积液逐渐加重，引起心肺功能衰竭，两相权衡，保心去肾为宜。
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