突发上腹痛3小时

2012-03-20 09:30 来源:丁香园 作者:
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一般情况:患者,女性,70岁。

主 诉:突发上腹痛3小时

现病史:患者3小时前外出途中突觉腹痛,部位位于上腹部,疼痛剧烈,持续不能缓解,伴后背部撑涨感,家属送至院,急诊心电图示胸导联T波倒置,心肌损伤标志物正常,以急性冠脉综合征于11:00收入院。既往冠心病病史,诉活动后胸闷10余年,本院其他科室曾住院治疗,诉有心电图异常。有高血压、血压最高150-160/90mmHg,目前服药控制尚正常(具体不详);有脑梗塞病史,有轻度后遗症,右侧肢体活动欠流利,但生活可自理。

查体:BP126/75mmHg,痛苦貌,可平卧,双肺未闻及罗音,心率55次/分,律齐,未闻及杂音。腹平软,右上腹墨菲征阳性,无肌紧张、反跳痛,肝区叩痛阳性,肝脾肋下未触及,双下肢不肿。

诊治经过:入院后给予重症监护,心电图示胸导联T波倒置,与门诊相比无明显变化。入院后急查心肌损伤标志物、BNP未见异常,血常规白细胞高:11.95*10~9,中性粒细胞比例82.71%,血沉正常,肾功、电解质、血淀粉酶正常,请普外科会诊,考虑胆囊炎、胆结石?建议止痛,必要时行腹部CT,可予654-2止痛。入院后诊断考虑冠心病、急性冠脉综合征、急性胆囊炎?给予相应抗感染、抗血小板、扩冠等治疗,因患者疼痛剧烈,给予杜冷丁75mg肌注止痛,1个半小时后患者仍诉腹痛,从床上坐起,伴恶心,干呕,查体同前。查心电图较前变化不大,给予654-2 5mg肌注,约半小时后患者腹痛缓解,渐入睡。常规监测血压,发现测血压低至64/30mmHg,但唤醒后未诉不适,查体右上腹胆囊点仍显著压痛,给予多巴胺快速静滴升压,血压一直无明显回升,但患者一般状况尚可,考虑患者出汗多,予706-代血浆扩容,后患者血压渐回升至正常,未诉腹痛,但胆囊点压痛仍阳性,肝区叩痛阳性。此时为入院后7小时,查心电图示胸导联V3-V6ST段压低0.1-0.15mv,T波浅倒置,再查肌钙蛋白仍阴性,血常规白细胞14.78*10~9,中性粒细胞比例89.71%。考虑患者生命体征不稳定,暂时未行腹部CT等检查。入院后18:00患者突感恶心,未呕吐,坐起身时突发意识丧失,查体无心音,无呼吸,大动脉搏动不能扪及,心电监护示心率较前明显减慢,继之成室性逸搏心律并渐停,给予心肺复苏等抢救措施无效死亡。

讨论内容:

1.该患者最可能的诊断是什么?

2.死亡原因是什么?

3.治疗过程中应该采取何种积极措施?

4.患者可能是主动脉夹层吗?如是,是否适合行主动脉磁共振或CTA检查?

5.对我们临床工作有什么启示?

林子风会员:

最可能诊断应该是主动脉夹层。心电图一直没有变化,酶学一直没有升高。死亡原因如上:夹层破裂。我觉得只要在没有排除夹层诊断之前,中性治疗时必须的,右上腹疼原因不清,夹层致右肾动脉受累及?抗感染是不是应用?最起码先CT平扫吧?对于诊断和治疗的关系,尤其是危重病人,是冒险先做检查还是试探性治疗等待症状好转?在目前医疗环境如此恶劣的今天,真是个难题,如果去做,半路上死了怎么办?

wildeager:

1.该患者最可能的诊断是什么?我觉得应该是外科疾病中的急性化脓性胆管炎。依据:腹平软,右上腹墨菲征阳性,肝区叩痛阳性,心电图示胸导联T波倒置,但是与门诊相比无明显变化。入院后急查心肌损伤标志物始终不升高,血常规白细胞高:11.95*10~9,中性粒细胞比例82.71%,血淀粉酶正常,且给予654-2有效。

2.死亡原因是什么?答:死亡原因就是疼痛性休克和感染。而且死亡非常快,属于外科急症。

3.治疗过程中应该采取何种积极措施?答:入院时可急诊上腹部CT,也可床边超声,还可请普外科急诊开腹探察。当然,外科不会给急性心肌梗死的人做手术,所以内科必须积极排除掉,心肌坏死标志物我们一般同时查3项,结合起来判断,不是只看肌钙蛋白的,所以不必等入院后7小时还不能排除或确诊,这样可为兄弟科室治疗决策提供一些把握。

4.患者可能是主动脉夹层吗?如是,是否适合行主动脉磁共振或CTA检查?答:主动脉夹层可能性小,这个疼痛的性质其实楼主是没问仔细的,夹层疼痛性质一般是很典型的,撕裂感那是非常明显的,稍后疼痛依然厉害,但是第一下还是最疼的,且654-2应该是无效的,患者血压和诱发因素不明显,而且夹层不会影响心律,而且腹部体检不应该墨菲氏征阳性而无压痛、反跳痛,腹部动脉听诊也可协助鉴别,磁共振或CTA急诊影响速度,可先做CT平扫就可以了,夹层破裂出血所致的血压下降不会给你那么多时间去维持的。

5.对我们临床工作有什么启示?答:详细询问病史很重要,可以直接影响值班医生的判断和辅助检查;医生体检要过细,特别是有鉴别诊断意义的,比如本例患者的腹部血管杂音,肠鸣音等;辅助检查要快,突出重点兼顾全面,特别是有重要鉴别价值的;该病例再次警示大家,腹痛止痛要慎重;急诊或门诊医生要加强培训,这类患者不要先收到病房,CT等设备肯定在设备楼或一楼,避免来回搬运耽误时间,觉得诊断有问题或可疑,应该请急会诊就地给出快速检查方案再入院;大家要加强对心肌梗死的学习和腹痛的鉴别诊断学习,特别是跨学科和跨专业的知识。

mayocvd:

这个病人从进急诊室的诊治流程就存在问题,诊断不明确。对于一个有腹部明确体征的患者首先考虑ACS就有点不妥当。ACS可以出现腹痛,但腹部不会有压痛等体征。因此首先应在急诊科尽快完善胸部及腹部CT检查排除夹层、胰腺炎等重症。然后在根据情况送病房。这个患者最可能的诊断急性胆源性重症胰腺炎,血淀粉酶正常是因为发病时间3小时,淀粉酶升高6-12小时以后。主动脉夹层根据临床特点不像,原因是:血压不高,腹部有明确的体征。

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编辑: caowenzhai

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