关注中国ACS患者的治疗管理模式及长期预后

近日，第十届中国介入心脏病学大会在中国国家会议中心盛大开幕，与会专家就介入心脏病学近年的科研进展和未来发展进行了深入探讨。会议期间北京大学第一医院霍勇教授，复旦大学附属中山医院葛均波院士和钱菊英教授，沈阳军区总医院韩雅玲教授就“中国急性冠脉综合征患者的治疗管理模式及长期预后”与媒体进行了沟通和讨论。

在会上，霍勇教授表示，2011年中国有近百万新增急性冠脉综合征（ACS）患者，发病率和死亡率还不断在上升，国内形势十分严峻。目前，由中国、韩国、印度等共同参与的“在亚洲急性冠脉综合征患者中抗血栓治疗管理模式的长期随访（EPICOR-Asia）” 研究已经正式启动，该研究得到了阿斯利康（中国）的有力支持。

据悉，随着中国ACS疾病负担的加重，“十二五”国家科技支撑计划也将关注中国ACS患者的主要治疗模式，将其对患者预后影响的相关科研课题列入其中。

为什么要关注ACS患者的治疗管理模式？

ACS是冠心病的一个类型，包括急性心肌梗死（AMI）及不稳定性心绞痛（UA），以阵发性的前胸压榨性疼痛感觉为特点，因其发病急、病情重，往往导致患者因急性心肌缺血而死亡，1/2的心血管死亡归因于ACS。有数据显示，1/3的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者在发病24小时内死亡。

目前，临床上对于急性冠状动脉综合征的治疗手段主要有两种：一是通过外科手术、介入治疗等手段使血管恢复通畅，称为血运重建治疗，如“血管搭桥”、置入支架等；二是通过药物治疗干预，其中重要的一点是抗血栓药物的使用， 如抗血小板、抗凝以及溶栓治疗等，同时还包括了应用β受体阻滞剂、硝酸酯类进行的抗缺血治疗，以及对于高血压、高血脂、糖尿病等相关危险因素的控制也是ACS患者长期治疗中不可或缺的部分。

“尽管如此，ACS发病后的死亡率还是逐年升高，多国多中心的GRACE注册临床研究显示，ACS患者1年后死亡率约为15%，3年后的死亡率递增至25%，4年后的死亡率可高达41%。”霍勇教授表示，现有的ACS相关数据多来自于临床研究，对于中国ACS患者临床的真实情况， 我们尚缺乏全面的了解，同时，现有的数据仍未能完全清楚地阐明影响ACS患者再发心血管事件的因素和相关风险，包括规范化的药物治疗在ACS患者短期和长期预后中的作用也需要进一步的观察和比较。

中国ACS治疗管理的现状是怎样的？

防止急性冠脉综合征患者事件再发对于治疗来说是至关重要的。复旦大学附属中山医院葛均波院士和钱菊英教授均表示，如霍勇教授所讲，ACS患者除了介入治疗以外，抗血栓和抗缺血药物治疗也是临床关注的重点。特别值得指出的是，在应用抗栓药物时，缺血和出血并发症均可致命，长期死亡率是二者的“复合”结果，缺血事件减少的同时，如果出血并发症危险增加，同样会威胁ACS患者的长期预后，反之亦然。临床研究证明，双联抗血小板治疗，可以显著降低ACS患者的死亡率，但在增加心血管获益的同时，也带来了出血风险增加的担忧。作为临床医生，必须找到抗栓治疗平衡点，即心血管风险降低的同时不显著增加出血事件。

同时，从临床实践中我们也可以发现，并非所有的ACS患者都得到了充分的治疗，包括血压、血脂等一系列危险因素的临床控制达标情况仍存在进一步提高的空间。综合分析当前治疗的不足可发现，依从性差，治疗不标准化是影响疗效的一个因素，这需要进一步加强患者对于疾病的认识和治疗重要性的认识。并且，随着高科技检测手段的不断出现，药物基因组学也解释了相当一部分疗效不足的原因。新型药物的出现在一定程度上改善了基因差异带来的疗效欠佳。如在抗血小板治疗方面，近几年出现的新型抗血小板药物在进一步有效降低ACS患者心血管事件的同时，亦可避免基因差异带来的疗效不足，因此，新近发布的ACS治疗相关国际指南如2011年ESC非ST段抬高ACS指南、2012年ACCP指南等，对于口服抗血小板药物的推荐与以往相比有所变化，除了常用的阿司匹林和氯吡格雷外，去年在欧洲和美国最新上市的替格瑞洛被列入其中。

EPICOR-Asia研究对于优化ACS患者治疗管理模式有何意义？

如霍勇教授所说， 中国目前的关于ACS患者的数据多来自于临床研究，这就带来了一定的局限性：如研究的时间较短，入选患者类型对于临床实践的真实反映有限等。因此，需要有一项历时更长、更接近真实世界的研究来帮助提供包括ACS患者长期预后、中国治疗模式下的药物经济学等在内的数据。

“EPICOR-Asia观察性研究的设计正满足了这一需求”沈阳军区总医院韩雅玲教授表示，研究将关注ACS患者的临床真实治疗情况及其与后，评估不同治疗模式在临床实践中的潜在风险与获益。研究将入选包括中国、韩国、印度在内的亚太区国家共13000余例ACS患者，其中包括中国患者8000名，评估不同治疗模式在实际临床实践中对患者预后的影响，同时也评估了其对于疾病经济负担和对生活质量的影响。

“截至2012年2月24日中国有107家医院的约6030例患者参与了该研究。通过研究，我们将更加深刻了解ACS患者治疗的现状，从中找到更适合中国ACS患者综合治疗的合理模式，为患者的长期生存和生活质量的提高带来更多益处。”韩雅玲教授如是说。

值得一提的是，作为一项多中心参与的国际性研究，EPICOR-Asia研究还可比较不同中心、国家和医疗保健制度下的治疗管理模式与结果，这也将是首个在亚洲ACS患者群中收集截至指示事件后长达2年的有效性与经济数据的观察性研究。