十二指肠转位术仍可作为胃旁路术的替代方案

美国威斯康辛州麦迪生(EGMN)——一项在309例超级肥胖患者中开展的倾向匹配分析表明，虽然十二指肠转位术(DS)的总体并发症风险偏高，但长期来看仍与Roux-en-Y胃旁路术(RYGB)基本持平。因此，DS仍可作为RYGB的有效替代方案之一，尤其是当患者合并糖尿病等重大疾病时。

在美国中部外科学会2012年会上，明尼苏达大学普外科的Robert B. Dorman博士报告称，这项研究共纳入了178例接受DS的连续患者和139例接受RYGB的倾向匹配患者。除了查阅病历之外，研究者还采用了明尼苏达大学减肥手术结局调查工具来前瞻性地追踪患者的体重、合并症、不良结局、再入院情况以及整体健康状况。DS组和RYGB组的平均随访时间分别为3.7年和6.2年。随访期间，DS组共有5例患者死亡(分别死于术后38 d、5个月、7个月、16个月和66个月)，RYGB组共有3例患者死亡(分别死于术后3个月、7个月和72个月)，因此两组分别剩余173例和136例患者。

结果显示，两组患者的体重下降程度相似，DS组的平均体重指数从52 kg/m2降至31 kg/m2，RYGB组从51 kg/m2降至 34 kg/m2。DS组分别有82%、67%和81%的患者的2型糖尿病、高血压和高脂血症明显缓解，RYGB组分别有64%、39%和55%的患者明显缓解。

不过，DS组患者出现大便稀溏、腹胀和胃灼热的几率显著高于RYGB组，而RYGB组只有便秘的发生率显著高于DS组。两组患者恶心呕吐的发生率相似。

就并发症而言，DS组患者的急诊率(40% vs. 25%；P<0.01)和脱发率(67% vs. 41%；P<0.01)显著高于RYGB组。此外，DS组患者的再入院率(25.4% vs. 23.5%)以及消化道渗漏(1.7% vs. 0%)、腹腔再手术(29% vs. 23%)、全胃肠外营养/管饲(7.6% vs. 3%)和灌注疗法的发生率(28.5% vs. 23.5%)高于RYGB组，但差异没有达到统计学意义。不过，RYGB组接受内镜检查的患者比例更高(22% vs. 14%)。

Dorman博士称，医务人员应当向患者解释清楚DS术后可能会出现的不良症状，目前“只应由经验丰富的外科医生和医院开展DS手术” 。

特邀评论员、美国威斯康辛医学院的减肥和普通外科医生James Wallace博士称，DS组40%的急诊率“相当高”，他还质疑营养物、维生素和蛋白质补充剂的用法，尤其是考虑到已经观察到的脱发现象。他说：“该研究中DS患者的结局远远优于既往文献报道。但我怀疑进一步降低体重和缓解代谢紊乱是否意味着DS的营养风险也会增加。” Dorman博士回答道，急诊率高可能提示DS组患者在出现并发症时所表现出来的“膝跳反射”。目前威斯康辛大学也增加了复查和电话随访的频率，尤其是针对高危DS患者，并且还与医院移植科的灌注中心合作以提供静脉输注服务。这项研究的营养支持数据还不足以反映所有患者的情况，但基于患者的维生素、白蛋白水平、进食困难等因素予以了补充营养。

另一名特邀评论员、美国俄亥俄州大学减肥手术项目负责人Bradley Needleman博士称，他最关注的是两组患者在体重降低程度方面无显著差异，那么上述结果会对患者咨询产生何种影响？Dorman博士表示，其所在医院近期开展的一项病例匹配研究也显示，两种手术的减重效果无显著差异(Ann. Surg. 2012;255:287-93)，而且近期报告的一项欧洲前瞻性随机试验表明，DS的减重效果显著优于胃旁路术(Ann. Intern. Med. 2011;155:281-91)。Dorman博士说：“这可能只是我们医院的个别现象，但我们在与患者讨论如何选择手术方案时的确应该考虑到这一结果。我认为对于患有糖尿病且体重指数大于45~50 kg/m2的患者，只要医院在这方面经验丰富且充分了解了术后可能出现的症状，那么DS肯定是一种有效的手术方式。”

作为这项研究的通讯作者，美国明尼苏达大学的消化外科主任Sayeed Ikramuddin博士表示，DS应被视为一种有效的替代方式，毕竟RYGB自身也存在很多不足，尤其是吻合口溃疡和狭窄的发生率较高，这项研究也显示RYGB组接受了内镜检查的患者比例显著高于DS组。此外，基于特征匹配的患者人群，这项研究再一次证实了DS较之RYGB在缓解2型糖尿病方面的优势。“而且，RYGB的远期失败率较高，导致患者体重反弹。但在接受DS的患者中这种现象并不普遍，很可能是因为这种手术方式能更大程度地减少吸收。”

当被问及DS的禁忌证时，Dorman博士回答道，绝对禁忌证是育龄期女性(可能产生营养吸收障碍)以及不愿复诊的患者。对于患有明显胃食管反流病的患者，RYGB可能更合适。