剖宫产术后言语不清、意识障碍

2012-05-02 09:44 来源:丁香园 作者:qinying_608
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qinying_608:

一般情况:女性,26岁,汉族,已婚,河北省赵县人。

主诉:发热3天,言语含糊、双上肢麻木2天,加重6小时。

现病史:患者缘于入院3天前(2012-4-13)剖宫产术后出现发热,体温波动于37℃-38.0℃之间,在当地医院输液抗感染处理,2天前突然出现言语不清,发音不清,赘语,伴有双上肢麻木,口周麻木,未予特殊处理,并出现左侧上肢力量差,手部明显,远端握力差,持物不稳,6小时前出现言语不清加重,诉舌头麻,精神差,胡言乱语,意识较前不清,间断口角右歪,伴有头痛头晕,伴有恶心,无呕吐。为求进一步诊治,就诊于我院急诊,查头CT示:左侧基底节区及双侧半卵圆中心腔隙性脑梗塞。急诊以“发热言语不清待查”收入我科。

既往史:既往发现高血压5个月,最高达170/100mmHg。2012-4-12日下午于当地医院行剖宫产手术,术后出血较多未输血治疗。曾流产2次。

家族史:家族中无同类疾病患者。

入院时查体:T37.0°C P78次/分 R19次/分 BP146/95mmHg,下腹部可见长约8cm的伤口,加压包扎固定在位。嗜睡,呼之可有简单应答,颈软无抵抗,双眼球结膜轻度水肿。双瞳正大等圆,对光反射灵敏。双眼同向向右侧注视不充分,右眼外展不到位明显,未见眼球震颤。四肢可见自主活动。四肢肌张力偏低,右下肢较其他肢体略高,四肢腱反射存在。右侧Chaddock征阳性。

目前辅助检查:头CT:左侧基底节区及双侧半卵圆中心腔隙性脑梗塞。

脑电图示:前额部存在散在5-6HZ慢波。

凝血四项及D二聚体:纤维蛋白原(FIB)6.23g/L,凝血酶凝结时间(TT)12.7秒,D-D二聚体8.450mg/l。

入院时血常规:白细胞10.6*10^9/L,中性粒细胞百分比0.786,淋巴细胞百分比0.120,中性粒细胞计数8.3*10^9/L,红细胞计数2.70*10^12/L,血红蛋白93g/L。

头MRI+MRA+DWI+MRV回报:双侧额顶叶多发斑片状异常信号,考虑脑梗死可能性大;颅脑磁共振血管(动脉)成像示双侧颈内动脉虹吸部、双侧大脑中动脉及左侧大脑前段A1段管腔变窄。颅脑磁共振血管(静脉)成像示未见明显异常。

腰穿:压力206mm水柱,脑脊液常规正常,生化蛋白0.14g/L,余正常。脑脊液细胞学检查回报:可见3个淋巴细胞,5个单核细胞、1个嗜中性粒细胞及数个溶解细胞。病毒学检查回报;HCMV(风疹)阳性。

wozaixinan:能否把MRA和MRV也发上呢,第一怀疑可逆性后部白质脑病或者可逆性脑血管收缩综合症,第二怀疑MOYAMOYA病低灌注后引起的缺血,第三怀疑ADEM。

qinying_608:

病历特点:

1.青年女性,产后急性起病,既往“妊高症”病史。

2.以发热3天,言语含糊、双上肢麻木2天,加重6小时为主要表现,症状逐渐加重。

3.查体:嗜睡,呼之可有简单应答,颈软无抵抗,双眼球结膜轻度水肿。双瞳正大等圆,对光反射灵敏。双眼同向向右侧注视不充分,右眼外展不到位明显,未见眼球震颤。四肢可见自主活动。四肢肌张力偏低,右下肢较其他肢体略高,四肢腱反射存在。右侧Chaddock征阳性。

4.辅助检查:头MRI+MRA+DWI+MRV回报:双侧额顶叶多发斑片状异常信号,考虑脑梗死可能性大;颅脑磁共振血管(动脉)成像示双侧颈内动脉虹吸部、双侧大脑中动脉及左侧大脑前段A1段管腔变窄。

入院时凝血四项及D二聚体:纤维蛋白原(FIB)6.23g/L,凝血酶凝结时间(TT)12.7秒,D-D二聚体8.450mg/l。

定位:双侧大脑皮层运动区、语言区。

定性:梗死?

此患者目前在院,入院后积极给予脱水降颅压、抗病毒、抗感染、降纤、抗凝等治疗。

患者症状无明显好转,目前查体:嗜睡,间断清醒,唤醒可正确回答问题,但有重复语言,可正常进食,无呛咳,构音正常,颈软无抵抗。双瞳正大等圆,对光反射灵敏。双眼向左凝视,左侧睑裂小,左耳鼻唇沟浅,示齿口角右偏,伸舌不偏,双上肢肌张力高,左下肢肌力2+级,右下肢肌力0级,四肢腱反射活跃,双侧踝阵挛阳性,双侧Chaddock征阳性。

治疗后第3天患者出现双上肢屈曲,下肢伸直,脚背柘曲,考虑为皮层受损引起的癫痫发作,反复发作时查脑电图未见癫痫波,仍未散在慢波。复查头CT是低密度灶范围较入院时扩大,层面增多。

曾用甲强龙1000mg冲击治疗1天,但患者出现喊叫、情绪不稳,领导不让用了。

诊断:1 .脑梗死 2.烟雾病(磁共振可看到)3.剖宫产术后。

qinying_608

本病例疑点:

1.这个患者肯定存在烟雾病,这个从MRA上可看出,双侧大脑中动脉缺如,大脑前也不太好,但患者病灶的位置似乎不在大脑中分布区,不能解释。而且脑梗死不应该有这么严重的脑水肿吧?

2.结合患者的生产史,生产后为高凝状态,考虑为静脉窦血栓,但影像学不支持,专门找放射科问过了,他们认为原始图像没问题,静脉较光滑。

3.病毒性脑炎:患者脑脊液风疹病毒抗体阳性,但脑炎会有这么广泛的病灶吗?

4.急性播散性脑脊髓炎(ADEM)似乎能解释这些表现,但根据图像看似乎不是脱髓鞘。患者目前在院,症状逐渐加重,百思不得其解,请高人指点一二。

编辑: zhoudawei

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