荟萃分析结果再引争论:初次PCI术选药物洗脱支架还是金属裸支架?

2012-05-02 10:37 来源:丁香园 作者:心弦
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关于ST-段抬高型心肌梗死(STEMI)行初次血管腔内成形术支架放置(PCI)治疗,首个对比了药物洗脱支架(DES)和金属裸支架的长期临床结果—长达3年—的荟萃分析引起了人们不同的意见。

由GiuseppeDeLuca博士领导的专家小组强调DES的使用与显著地、持久地降低靶血管重建有关。在累积的支架内血栓形成、再梗塞或者死亡方面与金属裸支架没有明显的不同。基于目前个别病人数据的研究结果,他们认为:在STEMI患者行初次PCI治疗时选择DES有着明显的益处。

不过,在一个应邀评论中,JamesMBrophy博士认为:对这个“里程碑式”的分析报告的解释是多种的。他指出了一些让人担忧的重要的发现:使用DES的患者,远期(大于1年)再梗塞的风险增加了50%,并且更远期发生支架内血栓的概率增加了1倍。

该荟萃分析结果也仅仅适用于第一代支架,Cypher(西罗莫司洗脱支架)和Taxus(紫杉醇洗脱支架),所以该结果与目前经常使用新一代支架的临床实践的相关性仍然是不明确的。不过作者和评论者均表示进一步的研究是需要的。

对于STEMI患者行初次PCI,DES替代金属裸支架了吗?

再被heartwire网站问及:对于罹患STEMI的患者,其会推荐使用DES和金属裸支架中哪一个时?Brophy说:“对于推崇DES的临床医生,我的建议是要尽量避免应用于对长期应用双重抗血小板药物存在服从性问题、高出血风险或者计划选择手术治疗的患者。对于那些对DES风险收益比率存在疑虑的临床医生,等待其他的研究结果是是一个合理的决定。不要简单的认为新型的就是更好的。”

“考虑到有关DES的改进和安全性的不能确定以及其费用的增加,相对于盲目的使用而没有很好的证据,进行更多的研究是一个更理性的选择。”Brophy强调。

对于新一代DES,DeLuca等认为:目前的研究显示,其显著的临床效果和支架内血栓发生率与其更薄、更好的柔韧性和良好的生物相容性有关。

但是Brophy认为:新型支架是一个事实。问题是:谁能保证新的就一定是更好的呢?原则是我们并不十分了解新型DES,在确定其优越性之前我们应当慎重。我们知道金属裸支架效果很好,尽管他们在减少重复干预方面需要改进。

第一代DES远期支架内血栓形成备受讨论。

DeLuca和他的同事解释:最初,对于初次PCI,DES显示出其安全性和有效性,至少在短期观察中。紧接着对于其较高的远期支架内血栓形成—在治疗STEMI中被认为是一个重要的问题—的担忧随之出现。

DESERT协作组工作的目标是:通过合并病人水平随机试验的荟萃分析,来评估DES相对于金属裸支架在行初次PCI治疗STEMI的风险和益处。他们搜集了2000年1月至2011年6月来自BASKET-AMI、HORIZONS-AMI、SESAMI的相关文献和科学会议的报告。总共采纳了6298名患者的数据,63.2%的患者应用了DES,其余的应用金属裸支架。

首要的观察终点是死亡率;其次是远期再梗塞、TRV和支架内血栓(参照学术研究学会的定义)的发生情况。

平均随访时间为3.3年,DES植入降低了TRV的43%(12.7%对比金属裸支架的20.1%;HR0.57;P<0.001)。而其在累积死亡率(HR0.85)、再栓塞(HR0.85)和支架内血栓形成(HR1.13)方面无明显不同。

然而,研究人员承认:相对于金属裸支架,应用DES的患者远期(大于1年)发生再梗塞(6.6%对3.0%;HR1.57;95%CI1.08-2.27)、支架内血栓形成(3.1%对1.4%;HR1.89,95%CI1.13-3.15)的风险增加。

新一代的DES是否有着更好的效果仍然是个未知数。他们认为:对于STEMI患者行初次PCI治疗,需要未来随机的试验来评价新一代DES的安全性和有效性,尤其是综合考虑了强有效的和(或)长期双重抗血小板治疗的作用。

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编辑: yanyingchuan

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