糖尿病性白内障的认识与防治

糖尿病性白内障的分型

真性糖尿病性白内障 多发生于＜30 岁血糖控制不好的年轻糖尿病患者。糖尿病白内障的晶体浑浊类型以皮质浑浊最常见，尤其是后囊下浑浊，其特点是进展较快，常常双眼同时发病。病变初期为无数分散的、雪花样或点状浑浊，浑浊位于囊膜下的皮质区，并且很快融合，数周或数月内完全浑浊，视力可见明显下降。此种类型称之为“真性糖尿病性白内障”，多是发生在患者血糖急剧升高和酸中毒时。

在白内障形成之前，糖尿病患者会感到屈光的改变，并随血糖浓度的高低而呈阶段性的屈光变化，血糖浓度升高，血液中的无机盐含量减少，渗透压降低，房水渗入晶状体使之更加变凸而形成近视；血糖浓度降低后，晶状体内水分渗出，晶状体变为扁平而形成远视。这种屈光的改变反映了晶体内糖及其代谢产物如山梨醇的积聚，糖成分的增加，渗透压升高，导致晶体的水化和肿胀。如果血糖和房水中糖浓度降低，晶体和房水的渗透压出现差异，晶体高渗水肿加剧，严重时，晶体浑浊，形成白内障。

糖尿病性老年白内障 多发生在＞45 岁的糖尿病患者，发病率较高。它与无糖尿病患者的老年性白内障的临床表现相同，也分4 期，即早期、中期、晚期、成熟期。糖尿病性老年白内障发病年龄较老年性白内障患者为早，白内障成熟较快。

糖尿病性老年白内障一般从晶状体后囊下开始浑浊，呈锅巴样。此期患者出现明显的畏光，在相对强光下的视力明显低于相对暗光下的视力。

糖尿病性老年白内障，手术预后不如非糖尿病的老年性白内障。由于糖尿病的存在，术后易发生各种严重的并发症，如出血、炎症、感染、青光眼等。由于糖尿病的存在，患者的眼底或多或少地发生了改变，且这种病变是慢性、进行性地损害视网膜，最终造成患者的视力损害。

糖尿病性白内障的诊断检查

病史 有糖尿病病史或符合WHO 的糖尿病诊断标准。

临床表现 具有真性糖尿病性白内障或糖尿病性老年白内障的临床表现。

辅助检查 ①血糖和糖基化血红蛋白升高。②检眼镜可以帮助确诊。在疾病初期以裂隙灯检查，典型表现为晶状体前、后囊下出现无数的小空泡，继之成为密度大小不等的小点状和小片状浑浊，有如雪花，同时也可有白色条状浑浊沿着晶状体纤维分布的方向扩散，这些浑浊可扩展到全部晶状体，引起全晶状体浑浊。

糖尿病性白内障的预防

糖尿病并发白内障，主要是由于体内胰岛素缺乏或者体内某些酶(如半乳糖激酶)的活性降低，血糖浓度增高，导致眼内房水的渗透压增高，晶体纤维肿胀，进而断裂、崩解，最终晶体完全浑浊。

目前，对糖尿病性白内障，尤其是先天性半乳糖激酶缺乏所致的白内障的发生机理比较清楚，如早期发现，治疗较有效。在早期半乳糖性白内障中，可使用醛糖还原酶的抑制剂，以中断半乳糖性白内障的病情进一步发展，在一定程度上还有使病情逆转的作用，即浑浊的晶体可能变得清晰透明起来。目前，正在研究醛糖还原酶抑制剂，只是效果还未达到理想的水平。

糖尿病患者只要按医嘱进行正规、系统的治疗，把血糖浓度控制在正常范围内，使发生白内障和其他眼底病变的机会减少，如果出现白内障，只要糖尿病控制得好，治疗是有希望的。

糖尿病性白内障的治疗

控制血糖

在糖尿病性白内障早期，严格控制血糖，晶状体浑浊可能会部分消退。很好地控制血糖有利于防止或延缓白内障的发生。目前没有任何药物可以使浑浊的晶体再变为透明。

手术治疗

手术时机 当白内障明显影响视力，妨碍工作和生活时，可在血糖控制稳定后进行白内障摘除术和人工晶体植入术。

通过手术摘除浑浊的晶状体，祛除挡住光线的障碍物，是有效的治疗方法。白内障可分为初发期、膨胀期、成熟期、过熟期，发展到成熟期即告失明。当白内障发展到成熟或近成熟时，在控制好血糖的前提下，可进行白内障摘除术，否则很容易引起感染和眼内出血等并发症。

随着人工晶体植入及白内障摘除术的发展，手术时机可以相应提前。但在手术前，应明确双眼的光感定位良好，眼内压力正常，眼部无炎症及无严重的全身性疾病，如高血压、尿毒症等，才能收到较好的效果。

术后并发症 相对普通人而言，糖尿病患者的白内障摘除术后更易出现并发症。

青光眼：糖尿病患者白内障术后有很高的前、后节并发症，最严重的前节并发症是虹膜新生血管，它通常发展成新生血管性青光眼。另外包括人工晶体表面色素沉着、前房纤维素性渗出、虹膜后粘连、瞳孔阻滞引起继发性青光眼。

视力：白内障术后黄斑水肿、缺血、玻璃体积血、牵引性视网膜脱离发生或加重。术前视网膜病变的严重程度决定了白内障术后的视力，其他的影响因素是患者年龄、性别、是否使用胰岛素治疗、血糖控制程度、是否预先视网膜光凝等。

后发性白内障：糖尿病患者术后发性白内障是晚期常见的并发症，术后0.5~2 年内后发性白内障发生率为5.4%～50%。后发性白内障是一个慢性进行性过程，主要表现为后囊膜增厚浑浊。

发病机制：①上皮细胞增殖，术中晶体皮质清除越干净，后发性白内障的发生率就越低。而且术后发生后发性白内障的间隔时间越长。②炎性反应：虹膜、睫状体渗出物沉积人工晶体后表面，血糖控制不好，术后炎性反应更重。③患者年龄因素：年轻患者的晶体上皮细胞增殖能力比年老患者的强，年龄越轻，术后发生后发性白内障的时间越早，发生率也越高。④人工晶体类型、晶体植入位置也影响后发性白内障的发生与否。后发性白内障明显影响视力，可以行激光后囊膜切开。

注意事项 大部分患者除有白内障外，还可合并有视网膜病变。由于白内障手术后有加快糖尿病视网膜病变发展的倾向，术后6～8 周，活动的增殖性视网膜病变可致虹膜改变，故手术前尽可能作眼底检查，如有危险征象，应先作激光光凝。若白内障术后才发现眼底有增殖性病变，或肯定较术前有发展，在白内障术后5 周内作激光治疗。根据临床观察，若无或仅有轻度视网膜病变，白内障摘除后可植入人工晶体，若眼底视网膜病变很严重者，则不适宜植入人工晶体。因为就是植入了人工晶体，视力也难改变。

人工晶体选择的注意事项

人工晶体的分类多种多样，各有其优缺点。对于糖尿病患者来说，主要需注意的有两点：一点是晶体光学直径的大小；另一点是晶体的材质。

晶体的光学直径 目前，临床上常用的人工晶体光学直径为5.5 mm、6.0 mm 及6.5 mm。

直径小的优点是手术切口小、角膜散光小、晶体重量轻，可能减少手术后并发症。但目前不同光学直径的可折叠人工晶体重量相差不明显，对切口的要求相差不大，基本上这些已经不是手术需要考虑的主要问题。而直径小却存在2 种并发症，不能不加以重视：其一，光学部分过小，不能覆盖整个瞳孔区，部分光线通过人工晶体边缘与瞳孔之间的区域直接到达视网膜，形成模糊的物像，出现重影。其二，较强的光线投射到晶体光学部分的边缘发生散射，可导致闪光感。重影和闪光感都会给患者造成很大的不适，如果晶体小发生偏位，这种并发症更加明显。

糖尿病患者选择人工晶体最重要的是有无眼底病变，即使没有，也应为以后考虑，优先选择植入光学直径较大的人工晶体。主要是糖尿病视网膜病变需行激光治疗，晶体直径太小，无法行赤道及周边视网膜光凝，一旦视网膜病变恶化，患者仍无良好的视功能。

晶体的材质 硬质晶体主要为PMMA 材料(聚甲基丙烯酸甲酯)，是最常用和使用时间最长的人工晶体材料，眼内无退变，生物相容性好，无生物降解作用，物理特性为质轻、不易破碎、性能稳定。缺点为激光后囊切开时抗激光损伤相对差。

软性折叠人工晶体材料主要有硅凝胶、水凝胶、丙烯酸酯。硅凝胶(甲基乙烯基硅酮)晶体耐高温、高压，具有较强的柔韧性和弹性，但极易产生静电，吸附微粒影响术后人工晶体的透光率。丙烯酸酯晶体是最新型的一类材料，属于PMMA 家族，甲基被苯乙基取代后形成，质软极易折叠，且屈光指数高，晶体薄，易于植入，不易形成后发白内障，但晶体低温下展开较慢。

糖尿病患者选择晶体，应以术中易于植入、术后反应轻、不易形成后发性白内障为佳。

避免使用硅胶晶体，因为：①沉降物易于沉积在硅胶晶体前表面。②玻璃体切割中如果后囊不完整，硅胶晶体后表面挂有液滴，影响眼底气液交换。③如果玻璃体切割术后填充硅油，硅油取出时，晶体后表面附着硅油不易祛除，影响视力。

玻璃体切除眼行白内障手术的注意事项

手术时间 玻璃体切除眼行白内障手术，一般认为在玻璃体切除术后6 个月，待糖尿病患者视网膜病变稳定，眼球组织完全修复后手术较为安全。

手术方法 视不同情况而定，可以采用白内障囊外摘除或超声乳化术。硅油填充眼也可在取硅油时行白内障摘除，术中观察眼底情况，决定是否植入人工晶体，在术前一定要设计手术方式，充分考虑到手术中可能出现的问题。另外，硅油填充眼因无法测定植入的人工晶体度数，要求取出硅油后，在术中测定眼轴长，或二期植入人工晶体。

术中注意点 玻璃体切除眼的眼球较软，术中最大的困难是低眼压，晶体后无玻璃体衬托，晶体虹膜膈后移给操作带来一定的困难。相反，如果玻璃体切割术损伤了睫状小带，前房与玻璃体腔交通，前房内灌注液会流入玻璃体腔，前房变浅，也影响手术操作。在吸除皮质时，注意后囊膜，无玻璃体支撑的后囊膜漂浮不定，不小心容易吸住撕破。

对于玻璃体切除眼行白内障手术，为避免低眼压等困难局面出现，可在术中使用高黏弹物质辅助控制前房。比较安全有效的方法是使用蝶形针扁平部建立眼内灌注，如果术中出现晶体核或皮质落入玻璃体腔、视网膜脱离等情况可及时更改手术。