中国2型糖尿病防治指南(十六)——糖尿病的特殊情况

老年糖尿病

老年糖尿病是指年龄＞60岁的糖尿病患者（西方国家>65岁），包括60 岁以前诊断和60 岁以后诊断为糖尿病者。

老年糖尿病的特点

1、老年糖尿病绝大多数为2型糖尿病，异质性较大，其年龄、病程、基本健康状态、并发症、合并症以及预计生存期均不同。

2、部分患者是过去发生糖尿病，随年龄增大进入老年期，这类患者常伴有明显的慢性并发症。新诊断的老年糖尿病多数起病缓慢、无症状，往往在常规体检或因其他疾病检查血糖或尿糖时发现。

3、部分老年糖尿病以并发症为首发表现，如高血糖高渗状态，心、脑血管意外以及视力改变等。

4、少数老年糖尿病患者表现为体温低、多汗、神经性恶病质、肌萎缩和认知功能减退。

5、部分老年糖尿病患者有潜在的伴随疾病。

老年糖尿病的并发症

急性并发症 老年糖尿病患者严重的急性代谢并发症常为高血糖高渗状态，死亡率高。

慢性并发症 ①心、脑血管并发症是老年糖尿病死亡的主要原因，约80%的老年糖尿病患者死于心血管合并症。②老年糖尿病周围神经病变和自主神经病变均随增龄而增加。③老年糖尿病患者白内障、视网膜病变和青光眼的发病率明显增多。④部分老年糖尿病患者存在明显认知功能障碍和活动受限。

老年糖尿病治疗的注意事项老年糖尿病的治疗原则与一般成人糖尿病相似，但应考虑到老年人的特点。尽管血糖控制是重要的，但减少其心脑血管风险和事件的治疗，如控制血脂、血压以及阿司匹林抗血小板治疗所获得的益处甚至大于严格控制血糖。

老年糖尿病多属于2型糖尿病，如单纯饮食和运动治疗达不到要求者，在选择口服降糖药时，应注意以下事项。

1、老年人随年龄增长常伴有器官功能减退，伴心、肾、肝、肺功能不全者，应注意口服降糖药的适应证和禁忌证。

2、因老年人对低血糖耐受性差，特别在病程长、已有高危心脑血管风险的老年患者，低血糖可以诱发心、脑血管事件，甚至导致死亡。因此在治疗中重点是避免发生低血糖，而非强化治疗控制血糖。血糖控制目标应遵循个体化原则，可略宽于一般成人。

老年糖尿病的筛查和预防 老年人是糖尿病的高危人群，预防是关键。老年人保持健康生活方式和生活习惯是预防糖尿病的基础。

围手术期糖尿病管理

糖尿病患者因其他原因需要进行手术治疗时需要得到特别的关注。对医护人员来说，糖尿病患者围手术期的正确处理是一种挑战，糖尿病大血管并发症和微血管并发症可显著增加手术风险。而且手术应激可使血糖急剧升高，造成糖尿病急性并发症发生率增加，这是术后病死率增加的主要原因之一。另外，高血糖可造成感染发生率增加及伤口愈合延迟。因此，围手术期的正确处理需要外科医师、糖尿病专科医师及麻醉师之间良好的沟通与协作，主要包括以下几个方面。

术前准备及评估 ①对于择期手术，应对血糖控制以及可能影响手术预后的糖尿病并发症进行全面评估，包括心血管疾病、自主神经病变及肾病。术前空腹血糖水平应控制在＜7.8 mmol/L，餐后血糖控制在＜10 mmol/L。对于口服降糖药血糖控制不佳的患者，应及时调整为胰岛素治疗。口服降糖药治疗的患者在接受小手术的术前当晚及手术当天应停用口服降糖药，接受大、中手术则应在术前3 天停用口服降糖药，改为胰岛素治疗。②对于急诊手术，主要评估血糖水平，有无酸碱、水、电解质平衡紊乱。如果存在，应及时纠正。

术中处理 ①对于仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药即可使血糖控制达标的2 型糖尿病患者，在接受小手术时，术中不需要使用胰岛素。②在大、中型手术术中，需静脉应用胰岛素，并加强血糖监测，血糖控制的目标为5.0～11.0 mmol/L。术中可输注5%葡萄糖注射液100～125ml/小时，以防止低血糖。葡萄糖-胰岛素-钾联合输入是代替分别输入胰岛素和葡萄糖的简单方法，需根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例。

术后处理 ①在患者恢复正常饮食以前仍予胰岛素静脉输注，恢复正常饮食后可予胰岛素皮下注射。②对于术后需要重症监护或机械通气的患者，如血浆葡萄糖＞10.0 mmol/L，通过持续静脉胰岛素输注将血糖控制在7.8～10.0 mmol/L 范围内比较安全。③中、小手术后，一般的血糖控制目标为：空腹血糖＜7.8 mmol/L，随机血糖＜10.0 mmol/L。既往血糖控制良好的患者可考虑更严格的血糖控制，同时应注意防止低血糖发生。

糖尿病与感染

糖尿病容易并发各种感染，血糖控制差的患者更为常见也更为严重。

糖尿病并发感染可形成一个恶性循环，即感染导致难以控制的高血糖，而高血糖进一步加重感染。感染可诱发糖尿病急性并发症，是糖尿病的重要死因之一。

糖尿病患者常见感染类型 如泌尿系感染、肺炎、结核病、胆道感染、皮肤及软组织感染、外耳炎和口腔感染。

1、泌尿系感染常可导致严重的并发症，如严重的肾盂肾炎、肾及肾周脓肿、肾乳头坏死和败血症。常见的致病菌是大肠杆菌及克雷伯杆菌。

2、肺炎常见的致病菌包括葡萄球菌、链球菌及革兰阴性菌。毛霉菌病及曲霉病等呼吸道真菌感染亦多见于糖尿病患者。

3、糖尿病患者结核的发生率显著高于非糖尿病患者，并且更多见非典型的影像学表现。

4、皮肤葡萄球菌感染是糖尿病患者的常见感染之一，常见于下肢。足部溃疡的常见致病菌包括葡萄球菌、链球菌、革兰阴性菌及厌氧菌。

5、糖尿病患者中牙周炎的发生率增加，易导致牙齿松动。外耳炎常常是被忽略的感染灶。

糖尿病合并感染的防治 预防良好的血糖控制，加强自身卫生及必要的免疫接种，在一定程度上可有效预防严重感染的发生。

治疗 严格控制血糖为首要措施，胰岛素治疗为首选；进行有效的抗感染治疗，并根据药物敏感试验结果及时调整抗生素的种类；必要时行外科手术干预，特别是在糖尿病足的治疗过程中更加重要。

糖皮质激素与糖尿病

糖皮质激素广泛用于多种急、慢性疾病的治疗，同时也是对糖代谢影响很大的药物。血糖升高是糖皮质激素治疗的常见并发症。长期应用或单次应用均可以诱发或加重糖尿病，这种作用通常是剂量和时间依赖性的。当停用糖皮质激素后，糖代谢通常会恢复至用药之前的状态。但是，如果用药时间过长，则可能会导致永久性血糖增高。

非糖尿病患者使用大剂量糖皮质激素治疗时，应监测血糖至少48 小时，根据血糖情况及时给予胰岛素等药物控制血糖水平。

糖尿病患者在使用糖皮质激素过程中应严密监测血糖和HbA1c，典型的血糖谱为相对正常的空腹血糖及逐渐升高的餐后血糖。因此，不能只监测空腹血糖。其次，在使用糖皮质激素的同时，应加强降糖治疗。随着糖皮质激素剂量的改变，降糖治疗应及时调整，胰岛素治疗常作为首选。

抑郁症

糖尿病患者抑郁症的患病率显著高于非糖尿病人群，糖尿病和抑郁症之间可能存在双向的因果关系。

我国江苏数家医院糖尿病患者门诊问卷调查显示，糖尿病患者抑郁症患病率达50%，其中有4%左右是需要治疗的抑郁症。伴有抑郁症的糖尿病患者血糖不易得到满意控制，微血管和大血管并发症发生的风险可能高于普通糖尿病患者。

有证据表明抑郁、焦虑等负性情绪可加重糖尿病的病情，抗抑郁治疗可以改善糖尿病抑郁症患者的抑郁状态，但某些抗抑郁药可能对血糖控制不利。糖尿病患者的抑郁、焦虑、饮食失调、认知障碍等应作为患者心理评估及治疗的重要方面。改善糖尿病患者的代谢异常和抑郁症状，帮助患者及早摆脱不良心理，恢复自信，有助于提高患者的生活质量。

精神疾病、人类免疫缺陷病毒/ 艾滋病（HIV/AIDS）和糖尿病

欧美人群已证实，精神分裂症患者比普通人群罹患代谢综合征的风险更大。治疗精神异常和HIV/AIDS 的某些药物有诱发或加重糖尿病的不良后果，并且有增加心血管疾病的危险。抗精神病药物（特别是第二代药物）可增加发生肥胖、2 型糖尿病和血脂异常的危险。治疗HIV/AIDS 的高活性抗逆转录酶病毒药物可导致血脂异常和胰岛素抵抗，尤其是使用蛋白酶抑制剂时。

建议在选择精神疾病和抗HIV 感染的治疗方案时要考虑这些不良反应。开始上述药物治疗前，应检查患者的血糖和血脂，询问是否存在其他危险因素，如高血压、肥胖、吸烟史和特殊疾病家族史。使用抗精神病药物的患者每个月测量血糖和体重1 次，治疗过程中体重增加者应进行常规血液、生化检查。