中国2型糖尿病防治指南(十五)——儿童和青少年糖尿病

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近年来，糖尿病发病逐渐趋于低龄化，儿童及青少年的发病率明显上升，尤其是肥胖儿童。儿童及青少年糖尿病主要有以下类型。

1型糖尿病 为免疫介导性和特发性。

2型糖尿病

成年起病的青少年糖尿病(MODY) 分子生物学检查可见一系列特定的基因缺陷，为常染色体显性遗传。

其他类型糖尿病 包括胰高糖素瘤、嗜铬细胞瘤、生长抑素瘤等以及药物或化学制剂所致的糖尿病。在新生儿发生的糖尿病中部分(30%～58%)是胰岛β细胞的磺脲类受体Kir6.2 基因突变引起，此类患者罕见。在我国，目前儿童及青少年糖尿病仍以1 型为主，但2 型糖尿病表现出明显的上升趋势。有时区分儿童和青少年糖尿病的类型很困难，当患儿貌似2 型糖尿病时，仍应注意有1型糖尿病或其他类型糖尿病的可能。有条件的单位，应进一步测定胰岛β细胞自身抗体和C 肽释放水平，并经过一段时间对治疗方法和疗效的随访，有助于分型诊断。

1型糖尿病

目前，认为病因是在遗传易感性的基础上，外界环境因素(可能包括病毒感染)引发机体自身免疫功能紊乱，导致胰岛β细胞的损伤和破坏，胰岛素分泌绝对不足，引发糖尿病。患儿胰岛功能低下，常伴有β细胞自身抗体阳性，包括胰岛细胞自身抗体(ICA)、胰岛素自身抗体(IAA)、谷氨酸脱羧酶抗体(GDA)和人胰岛细胞抗原2 抗体(IA～2A)等自身抗体。我国儿童青少年(0～14岁)1 型糖尿病的发病率约为0.6/10 万，属低发病区，但由于我国人口基数大，故1 型糖尿病患者的绝对数并不少。

临床表现 ①起病较急，常因感染或饮食不当发病，可有家族史。②典型者有多尿、多饮、多食和消瘦的三多一少症状。③不典型隐匿发病患儿多表现为疲乏无力，遗尿，食欲可降低。④20%～40%的患儿以糖尿病酮症酸中毒急症就诊。

治疗方案及原则 1型糖尿病的治疗目的是降低血糖、消除症状，预防和延缓各种急、慢性并发症的发生。提高生活质量，使糖尿病患儿能与正常儿童一样生活和健康成长。

胰岛素治疗 儿童1型糖尿病一经确诊，常需终身依赖外源性胰岛素替代治疗。由于患儿胰岛残余β细胞数量和功能有差异，胰岛素治疗要注意个体化。

饮食治疗 ①计划饮食，控制总热量，但要保证儿童正常生长发育的需要。②均衡膳食，保证足够营养，特别是蛋白质的供应。应避免高糖高脂食物，多选择高纤维素食物，烹调以清淡为主。③定时定量，少量多餐，最好是3 次/日主餐和3 次加餐。应注意进正餐和加餐的时间要与胰岛素注射时间及作用时间相配合。

运动治疗 1型糖尿病患儿病情稳定后可以参加学校的多种体育活动，这对糖尿病的病情控制有良好作用。运动方式和运动量应个体化，循序渐进，强度适当，量力而行，注意安全，包括防止运动后低血糖。

心理治疗和教育 是糖尿病患儿综合治疗非常重要的一部分，是促进患儿健康成长的关键环节，社会、学校和家庭都应给予糖尿病儿童更多的关心和爱护。

加强血糖的自我监测

门诊随访 一般患儿至少每2～3 个月应到糖尿病专科门诊复查1 次。①每次携带病情记录本，以供医师对病情控制的了解，作为指导治疗的依据。②每次随访均应测量身高、体重、血压、尿常规、尿糖及酮体、餐后2hPG 和HbA1c。③预防慢性并发症：每0.5~1 年检测1 项血脂谱、尿微量白蛋白、眼底以及空腹或负荷后C 肽水平，并观察血压的变化，注意患儿免疫调节紊乱导致的腹泻病的发生，以早期发现糖尿病的慢性合并症，并了解胰岛β细胞的功能变化。④由于1 型糖尿病常合并自身免疫性甲状腺疾病，因此在诊断时应测定促甲状腺激素(TSH)及甲状腺自身抗体。若存在甲状腺功能减退，应该用甲状腺激素替代治疗，以免影响其生长发育。若甲状腺功能正常，应在1～2 年后重复测定。

2型糖尿病

随着肥胖儿童的增多，儿童青少年中2 型糖尿病的发病率也有增高趋势。儿童及青少年2 型糖尿病也表现为胰岛素抵抗或(和)胰岛素分泌不足，但和成人2 型糖尿病不一样，其胰岛素敏感性会随着患儿生长、发育的改变而降低。

临床表现 发病较隐匿，多见于肥胖儿童，发病初期超重或肥胖，以后渐消瘦，不易发生酮症酸中毒，部分患儿伴有黑棘皮病，多见于颈部或腋下。这类患者在诊断2 型糖尿病的同时要注意慢性并发症的发生，包括高血压、血脂异常、微量白蛋白尿、眼底病变等，以及睡眠呼吸障碍及肝脂肪变性等疾病。

青春期少女还应注意是否合并多囊卵巢综合征。

治疗方案及原则 儿童和青少年2 型糖尿病控制目标因年龄不同而有所不同(表1)。

    
  
健康教育 不仅针对2 型糖尿病患儿个体进行健康和心理教育，同时更要对患儿家庭成员进行糖尿病相关知识的普及。合理的生活方式对病情的控制尤为重要。

饮食治疗 饮食控制以维持正常发育和标准体重、纠正已发生的代谢紊乱和减轻胰岛β细胞的负担为原则，肥胖儿童的减低体重量要因人而异。

运动治疗 运动治疗在儿童青少年2 型糖尿病的治疗上占有重要的地位，有利于减轻体重，增加胰岛素的敏感性、血糖的控制和促进生长发育。运动方式和运动量的选择应该个体化，根据性别、年龄、体型、体力、运动习惯和爱好制订适当的运动方案。

药物治疗 原则上可先用饮食和运动治疗，观察2～3 个月，若血糖仍未达标者，可使用口服降糖药或胰岛素治疗以保证儿童的正常发育。

由于儿童和青少年2 型糖尿病与成人2 型糖尿病的病理生理相似，有理由推测这些药物对儿童和青少年2 型糖尿病有效。药物的选择及应用基本上与成年人相同。值得注意的是，这些口服降血糖药物的疗效和安全性都未对儿童进行过全面的评估。FDA 仅批准二甲双胍用于>10 岁儿童患者。

用药应体现个体化，在多数情况下，特别对于超重或肥胖的患儿，二甲双胍作为首选药物。与磺脲类药物相比，在控制HbA1c 水平相当时，二甲双胍不易发生低血糖，同时有一定降低甘油三酯和胆固醇水平的作用。

胰岛素的应用和注意事项与儿童1 型糖尿病相同。

自我血糖监测

控制目标 保持正常生长发育，避免肥胖或超体重，在避免低血糖的前提下，空腹血糖＜7.0 mmol/L，HbA1c 尽可能控制在<7.0%。

定期随访，进行身高、体重、血压、血脂、血糖和HbA1c 的检查，早期发现糖尿病慢性并发症。

2型糖尿病的筛查 与成人2 型糖尿病一样，对于儿童及青少年2 型糖尿病患者也要做到“早发现、早诊断、早治疗”，尤其是对高危人群(肥胖、糖尿病家族史、血脂异常和高血压、多囊卵巢综合征等)进行筛查和预防。不定期进行身高、体重、血压、血脂、血糖的检查，以求早期发现异常，及时进行干预治疗。

儿童及青少年中糖尿病高危人群的筛查标准如下。

高危因素 超重(相对于同性别、年龄人群，BMI>85%)合并以下任意2 项指标：①家族史：一级或二级亲属患有糖尿病；②高风险种族；③胰岛素抵抗特征(如黑棘皮病、高血压、血脂异常、多囊卵巢综合征等)；④母亲怀孕时有糖尿病史或诊断为妊娠糖尿病。

年龄 10岁或青春期(如果青春期提前)。

筛选 频率每隔3年。