不明原因发热病因诊断进展

[摘要] 尽管检测手段和方法不断进步，不明原因发热的诊断至今仍是常见而且重要的临床难题之一。感染仍是导致不明原因发热的主要病因，但有关风湿类疾病和其他病因导致的不明原因发热的报道不断增多。目前，细致的病史分析和详尽的体格检查，辅助必要的实验室检查，仍是诊断不明原因发热病因较好的方法。

[关键词] 不明原因发热；感染；综述

[Abstract] Fever of unknown origin (FUO) is still an important problem in clinical practice despite recent advances in di -agnostic tools and methods. Infection is still considered a major cause of FUO. However， collagen vascular diseases andundiagnosed cases have been increasingly reported. Careful analysis of clinical data and physical examinations， with essen -tial lab examinations， were the better way to find the causes of FUO.

[Key words] Fever of unknown origin； Infection； Review

不明原因发热（fever of unknown origin， FUO）的病因诊断是临床较为常见的难题之一。患者多仅以发热为其主诉，就诊时缺乏典型的症状和体征，而引起发热的病因繁多，因此许多不明原因发热病例，虽经多种检查及长期密切观察，仍难以确诊。现就不明原因发热病因诊断的一些进展做如下介绍：

1.定义

1961年Petersdorf 和Beeson提出把发热持续3 周以上，体温超过38.3℃（101℉），且住院1周未能确诊者定义为FUO。1992 年Kanzanjian 和Petersdorf 修改原有的诊断标准，去除“住院1周未能确诊”这一条。1999 年我国发热性疾病的研讨会将FUO 定义为：发热持续3 周以上，经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者。诊断不明原因发热必须符合上述标准，同时应与发热原因待查区别开来，二者不能等同和混淆。

2.病因分类

有学者提出根据潜在病因将FUO 分为4 种亚型：经典型、院内型、免疫缺陷型和HIV 相关型。而临床最常用的分类为感染性疾病、恶性疾病、结缔组织和炎性血管疾病及其他疾病4类。

2.1 感染性疾病

感染性疾病仍是FUO 的最主要、最常见的病因，其中结核菌、病毒感染比例呈明显上升。马科等回顾性研究15 年约528 例FUO 病例发现， 感染性疾病约占FUO 病因的54.9%，其中结核病比例为13.3%~28.6%，已取代普通菌成为主要感染原因。而在诊断结核感染中，脑膜结核、淋巴结核、骨结核等肺外结核感染更为多见。这与国外Aylin 等研究FUO 中感染性疾病占45.1%，结核感染占18.3%的结果类似。病毒感染成为另一个导致FUO 的重要原因，其中主要以EB 病毒和巨细胞病毒感染多见，国内甚至有报道FUO 中病毒感染占33.05%。在普通菌感染病例中，感染性心内膜炎、泌尿系感染成为较常见的原因，诊断不明往往与忽视基本检查或检查技术不到位有关。

2.2 恶性疾病

在一般成年人中间， 恶性肿瘤占FUO 病因比例不断下降，尤其是实体瘤病例比例下降明显，血液系统肿瘤，特别是淋巴瘤最为多见，且诊断困难。以FUO 为首发表现的恶性淋巴瘤临床表现缺乏特征性，其热型无规律，而且某些病情进展迅速，与噬血细胞综合征、恶性组织细胞病等常常难以区分，短时间内尚未诊断明确已经死亡。

2.3 结缔组织和炎性血管疾病

结缔组织和炎性血管疾病所占比例明显上升，已经成为FUO 病因的另一个主要病因。国外Bleeker 等研究结果显示， 结缔组织和炎性血管疾病已超过感染性疾病成为FUO的首要原因。国内报道中系统性红斑狼疮、原发性干燥综合征、未分化结缔组织病等较多见，成人STILL 病亦多见，但其为排他性诊断，诊断所需时间较长。

2.4 其他疾病

药物热和功能性发热。许多药物均可引起发热，但抗生素仍是主要原因。另外值得关注的是不合理的药物滥用，尤其是成分不明中药的使用所导致FUO 病例并不少见。功能性发热近年来报道屡见不鲜，年轻女性多见，与目前工作、生活压力有关，无需特殊治疗。

3.诊断策略

国内报道的FUO 诊断率为80%~92%， 但有关争论较多，仍没有统一可靠的诊断策略。Tolan 等提出几点建议，应重视常见病的非常规临床表现，诊断的线索在病史和体检中会反复出现，另外，完整的病史和必要的重复至关重要。

3.1 详细地询问病史和体格检查

详细地和反复地询问病史是确定FUO 病因的最基本、最重要的方法，尤其是发热的规律以及伴随症状，对于寻找和确定可能病因非常有帮助。当然，其他如职业特点、生活规律、用药史、外伤和手术史、家族史等也应询问。在FUO 病例中，反复的体格检查也是非常重要的，因为关键因素常在最初检查中被遗漏或不明显，随着时间的延长，某些特殊体征更容易表现出来，如感染性心内膜炎的心瓣膜病理性杂音。

3.2 一般的实验室检查

血、尿常规、血生化、血沉、胸片、B 超等基本检查是必要的，对于明确可能的发热原因以及指导进一步检查非常有帮助。Efstathiou 等研究认为，C 反应蛋白＞60 mg/L、嗜酸粒细胞＜40 mm3、铁蛋白＜500 mg/L，与FUO 中感染性疾病的诊断独立相关，三项指标至少符合两项，其诊断感染的敏感性、特异性、阳性和负性预测价值分别为91.4%、92.3%、86.5%、95.2%。国内学者研究报道降钙素原结合超敏C反应蛋白对于FUO 中感染性疾病的诊断敏感度为95%。邢继成等对于FUO 病例血清蛋白变化及蛋白电泳分析后认为， 感染性疾病多以ALB（清蛋白）减低和α2和β 球蛋白升高为主，α1球蛋白无明显变化；肿瘤性疾病多以ALB 减低和α1球蛋白升高、γ球蛋白升高为主； 血管结缔组织病多以ALB减低和α2球蛋白升高，α1和β 球蛋白升高为主。

3.3 特殊检查和病例活检

当其他检查均不能明确FUO 病因时， 国内外研究者均认为FDG-PET 是可供临床选择的可靠方法之一， 赵葵等报道应用FDG-PET 其预测值95.5％， 阴性预测值100.0％，准确性96.3％。Balink 等的研究结果为阳性预测值93.0％，阴性预测值100.0％。但FDG-PET 价格比较昂贵，使其目前不能广泛使用。

骨髓、淋巴结或肝脾等穿刺活检，是目前FUO 有创检查中较为常用的手段之一，尤其是在恶性血液病的诊断中尤为重要，甚至需要多次、反复进行。骨髓穿刺活检在排除血液病的意义大于确诊意义，对于某些特殊感染的诊断亦有帮助。

3.4 诊断性治疗

诊断性治疗是FUO 常用的方法， 应该在不影响进一步查明病因的前提下，结合现有资料，对于可能性较大的病因进行特异的、足量的、足够长的治疗。对于不典型结核病的诊断性治疗是应用最多的，诊断性抗结核治疗依旧是目前诊断肺外结核的主要方法，如无特殊禁忌，疗程以4~6 周为宜，高度怀疑者可至8 周。对高度怀疑为风湿性疾病患者糖皮质激素或非甾体类抗炎药物治疗也具有诊断意义。

4.小结

FUO 病因多样，且病因谱随实验室检测技术和影像学技术的发展，以及新型抗生素广泛应用于临床而不断变化，但以完整病史和体格检查为基础，辅以必要的实验室检查或其他检查，全面并有重点的检查仍是目前诊断FUO 的主要策略。