重症肺炎支原体肺炎1例治疗心得体会

1.病例介绍

患儿，男，10 岁。因发热14 d，咳嗽10 d，活动后气促2 d入院。患儿入院前14 d 开始出现发热，体温波动于38 ℃ ~40 ℃，10 d 前咳嗽，呈刺激性干咳。外院查血常规：WBC 9.8×109/L，RBC 3.88×1012/L，Hb 112 g/L，PLT 180×109/L，N 0.843，L 0.157；胸部X 线片：肺部感染。诊断“支气管肺炎”，给予头孢甲肟和阿奇霉素联合抗感染治疗5 d，症状无好转。复查血常规：WBC15.26×109/L，RBC 3.88×1012/L，Hb 108 g/L，PLT 295×109/L，N0.847，L 0.153；肺部CT：左侧胸腔大量积液，左肺膨胀不全；胸水常规：黄色，李凡他试验阳性，细胞总数8320×106/L，白细胞7350×106/L，见大量脓细胞，未见异型细胞。诊断“支气管肺炎并胸腔积液、败血症”，改用头孢哌酮舒巴坦和奥司他韦胶囊抗感染，2 d 前开始活动后气促，遂转诊笔者所在医院。起病以来，患儿精神和食纳好，大小便。既往史：既往身体健康。家族史：无特殊。

入院体检：T 37 ℃，P 89 次/min，R 21 次/min，BP 100/70 mm Hg，体重 30 kg，神志清楚，精神反应好，全身皮肤黏膜未见皮疹，浅表淋巴结不大。无鼻翼煽动，口唇无发绀。气管居中。呼吸运动自如，未见吸气三凹征，双肺呼吸运动对称，左下肺触觉语颤减低，叩诊呈浊音，听诊右肺及左上肺呼吸音粗，左下肺呼吸音低，双肺未闻及干湿性啰音。心脏检查未见异常。腹隆软，肝、脾肋下未扪及。脊柱形态正常。四肢肌力、肌张力正常，神经系统检查无异常阳性体征。

辅助检查：血常规：WBC 15.2×109/L，RBC 2.30×1012/L，Hb 105 g/L，PLT 367×109/L，N 0.832，L 0.168；尿、大便常规正常；血生化：血清电解质、二氧化碳结合力、阴离子间隙均正常；肝功能：谷丙转氨酶50.6 U/L，谷草转氨酶30.7 U/L，总蛋白58.9 g/L，白蛋白38.8 g/L ；血气分析正常；血沉95 mm/h ；CRP 65.1 mg/L ；免疫全套：IgM 3280 mg/L，IgG、IgA 正常，C3 708 mg/L，C4 67.3 mg/L；血清支原体抗体IgM 阳性；胸腔B 超：左侧肩胛线第7 肋以下胸腔内探及前后径24 mm 液暗区，内透声可，见多个分隔光带，右侧胸腔未探及明显液暗区。骨髓细胞学检查：骨髓增生明显活跃。粒系可见中毒颗粒及空泡，红系正常，见幼淋及异淋，网状细胞易见，血小板成堆分布。周围血片：白细胞分布增加，分叶核增加，可见异淋。PPD 皮试(+)。

诊断：重症肺炎支原体肺炎。治疗经过：患儿予红霉素和美洛培南抗感染，甲基强的松龙治疗3 d，雾化、翻身拍背等对症治疗。患儿体温正常，复查C 反应蛋白正常，胸部X 线：左侧胸腔积液吸收，左肺膨胀完全。

2.讨论

肺炎支原体是非典型肺炎的主要病原体之一，约占非细菌性肺炎的1/3 以上，是学龄前和学龄儿童社区获得性肺炎常见的病原体。其发病率有逐年增加趋势。肺炎支原体感染导致的肺炎支原体肺炎大多病情较轻，呈自限性，或者大环内酯类抗生素治疗疗效良好。但近年来，越来越多的研究发现，少数肺炎支原体肺炎患者即使经规范的大环内酯类抗生素治疗，病情仍持续进展，重者合并呼吸衰竭、呼吸窘迫综合征甚至危及生命。如何早期识别重症肺炎支原体肺炎，以期及时有效的治疗，是肺炎支原体肺炎研究领域的热点课题。

肺炎支原体肺炎的诊断标准参见《实用儿科学》，所有病例血清支原体抗体IgM 均阳性。但是，目前对于重症肺炎支原体肺炎，国内外尚无统一诊断标准。我国齐建光等认为，符合以下情况之一者可诊断为重症肺炎支原体肺炎：(1) 症状重、肺部病变进展快，肺大叶实变，单用大环内酯类抗生素治疗反应不佳；(2) 肺大叶实变伴中-大量胸腔积液；(3) 影响呼吸功能或合并其他系统功能障碍( 脑炎、心肌炎、心包炎、严重肝脏损害) ；(4) 合并闭塞性支气管炎或坏死性肺炎；(5) 病程超过6 周肺部病变仍迁延不愈。

重症肺炎支原体肺炎的发病机制目前尚不清楚。肺炎支原体肺炎的发病机制主要包括：肺炎支原体的直接作用和病原体激发免疫炎症反应两种发病机制。细胞免疫和体液免疫同时参与肺炎支原体肺炎的免疫炎症反应。肺炎支原体感染后产生特异性抗体IgM、IgG、IgA 抗体和分泌型IgA 抗体。研究发现，重症支原体肺炎的患者血浆IgM 水平明显高于轻症患者，而IgG 和IgA无明显变化，提示高滴度IgM 在重症支原体肺炎的发生中有重要作用；抗体滴度高、持续时间长是引起肺部疾病后遗症的危险因素；病情的严重程度可能与患者口咽分泌物中病原体含量相关，而与肺炎支原体的基因表型无关。

重症肺炎支原体肺炎好发于学龄期儿童，病情重、发热时间长，多>10 d，胸片改变重且进展快，常表现为肺实变合并或不合并胸腔积液。实验室检查发现，与轻症肺炎支原体肺炎相比较，重症肺炎支原体肺炎患者外周血白细胞总数增高或降低、血清C 反应蛋白明显增高，血沉明显增快，IgM 和IgE 水平明显增加。CRP 水平明显增高，加用β- 内酰胺类广谱抗生素治疗效果不佳，而加用糖皮质激素后随着病情好转，C 反应蛋白很快降至正常，并且这些患者的痰培养均阴性，提示重症肺炎支原体肺炎患儿C 反应蛋白明显升高可能与肺炎支原体严重感染后免疫紊乱导致组织损伤有关。本例患儿为学龄期儿童，符合肺炎支原体肺炎的好发年龄，血清肺炎支原体抗体IgM 阳性，在起病初即使用阿奇霉素抗感染，病情仍进展，左肺大量胸腔积液，符合诊断重症肺炎支原体肺炎。同时患儿还具备重症肺炎支原体肺炎其他的临床特征：发热时间长，达到10 d 以上；周围血白细胞总数增高；血清C 反应蛋白和血沉明显增快；血浆IgM 增高，加用糖皮质激素后随着病情好转，C 反应蛋白降至正常。

影像学检查特点包括：(1) 病变性质包括肺泡炎症，斑片状或大片状密度不均阴影；间质炎症：双肺颗粒状或点网状阴影、肺门影增大；胸膜反应、胸腔积液或肺不张。(2) 单侧受累多见，主要为右肺、下叶多于上、中叶。(3) 影像学变化快，通过正确治疗，肺内病变短期内吸收好转，胸腔积液在不用激素的情况下很快吸收，不遗留严重胸膜粘连。(4) 无肺门或纵隔淋巴结肿大。注意与细菌性肺炎和肺结核鉴别。细菌性肺炎X 线为密度均匀的实变影，典型肺炎支原体肺炎为絮状薄片影，即使是大片高密度影，其密度亦不均；支原体肺炎肺泡炎症与间质炎症混合存在，即大片实变影或斑片影周围或对侧有网点状、网结节状阴影，病变占据整个肺段或肺叶者少见；肺炎支原体肺炎CT 大多数表现为磨玻璃样改变、小叶间隔增厚、支气管血管束增粗和“树芽征”等间质性改变，这些在细菌性肺炎少见。肺炎支原体肺炎出现肺内病变同时肺门影增粗、增深或单纯表现肺门影增粗或双肺弥漫性病变或合并胸膜病变、肺不张时需与肺结核鉴别。原发性肺结核病变上叶较下叶多，除肺门淋巴结肿大外、纵隔淋巴结多受累，肿大淋巴结变化慢。粟粒性肺结核“三均匀”较肺炎支原体肺炎明显。年长而浸润性肺结核，影像学上难与肺炎支原体肺炎鉴别，需结合临床，一般肺结核呼吸道症状不明显，而肺炎支原体肺炎有明显咳嗽，再结合PPD 和支原体抗体鉴别。本例患儿影像学检查：初期表现为肺泡和间质炎症，病情进展后合并胸腔积液，经治疗后胸腔积液迅速吸收，未遗留严重胸膜粘连。患儿肺内病变合并胸腔积液需要与肺结核鉴别，结合临床表现患儿呈刺激性干咳，血清肺炎支原体抗体IgM 阳性，并且PPD 皮试(+)，故支持肺炎支原体肺炎，不支持肺结核。

肺炎支原体肺炎纤维支气管镜检查显示气道黏膜的损害表现包括：(1) 非特异性损害：黏膜充血、水肿及管壁纵行皱褶，这几种损害也见于其他病原体感染，仅有这几种损害的患儿往往预后良好；(2) 特异性损害：黏膜滤泡增生和( 或) 黏液分泌增多，前者可以在抗体阳性之前出现。对于黏膜滤泡增生持续时间长、支气管开口炎症性狭窄、粘液栓阻塞、塑性支气管、黏膜糜烂者提示病情迁延，预后不良。严重患者表现为闭塞性支气管炎。

重症支原体肺炎的治疗强调免疫治疗，在强有力抗生素治疗的基础上加用糖皮质激素疗效肯定。丙种球蛋白对于重症支原体肺炎也有相当疗效，但部分学者认为，糖皮质激素的作用远强于丙种球蛋白。糖皮质激素治疗的时间、剂量和疗程目前无统一意见，一般主张早期应用。可根据病情严重程度选择甲基泼尼松龙或泼尼松，甲基强的松龙剂量为1~3 mg/(kg·d)。疗程：有人认为急性期3~5 d，但仍应根据病情选择，病情相对轻、肺部改变恢复快的患儿总疗程1 周左右，对于病情重、尤其肺部改变重、恢复慢，应适当延长疗程，考虑闭塞性支气管炎至肺实变不恢复者口服糖皮质激素甚至可延长至1 个月以上，部分恢复不良者还可继续吸入激素一段时间。无论轻症还是重症支原体肺炎，均可因炎性分泌物阻塞而合并肺不张，对于经过抗生素、雾化、翻身拍背、激素等治疗，肺不张持续的患儿，主张早期纤维支气管镜灌洗。本患儿加用糖皮质激素治疗后，病情迅速缓解，进一步支持诊断重症肺炎支原体肺炎。

3.心得体会

肺炎支原体是学龄前和学龄儿童社区获得性肺炎常见的病原体。肺炎支原体感染导致的肺炎支原体肺炎大多病情较轻，呈自限性，或者大环内酯类抗生素治疗疗效良好。但重症肺炎支原体肺炎即使经规范的大环内酯类抗生素治疗，病情仍持续进展，严重者合并呼吸衰竭，甚至危及生命，因此需要掌握重症肺炎支原体肺炎的临床特征和诊断标准，早期识别重症患者，以期及时有效的治疗，避免延误诊断。

本文中的患儿就诊时病程已经14 d，根据发热、呼吸系统症状和体征、胸部影像学异常，诊断为“支气管肺炎”，其病原学上已经考虑到肺炎支原体感染，并使用阿奇霉素治疗，但是随着病情进展，未能及时诊断重症肺炎支原体肺炎，导致延误诊断。

对于重症肺炎支原体肺炎强调早期免疫治疗，在强有力抗生素治疗的基础上加用糖皮质激素。本例患儿在有力的抗生素治疗基础上及时加用甲基强的松龙治疗，病情得到有效控制。本患儿没有使用丙种球蛋白免疫治疗情况下，同样及时有效控制了病情，支持重症肺炎支原体免疫治疗中糖皮质激素的作用远强于丙种球蛋白的观点。

综上所述，对于学龄前和学龄儿童肺炎支原体肺炎经规范的大环内酯类抗生素治疗，病情仍持续进展，出现以下表现：发热时间长，多>10 d，胸片改变重且进展快，常表现为肺实变合并或不合并胸腔积液，外周血白细胞总数增高或降低、血清C 反应蛋白明显增高，血沉明显增快，IgM 和IgE 水平明显增加的患者需要警惕重症肺炎支原体肺炎。符合以下条件之一者：(1) 症状重、肺部病变进展快，肺大叶实变，单用大环内酯类抗生素治疗反应不佳；(2) 肺大叶实变伴中- 大量胸腔积液；(3) 影响呼吸功能或合并其他系统功能障碍( 脑炎、心肌炎、心包炎、严重肝脏损害) ；(4) 合并闭塞性支气管炎或坏死性肺炎；(5) 病程超过6 周肺部病变仍迁延不愈，可诊断重症肺炎支原体肺炎。