腔镜甲状腺手术麻醉配合中气管痉挛的预防体会

腔镜甲状腺手术是近年来发展起来的一种新术式，手术切口微小、隐蔽，术后疼痛轻、恢复快，已被越来越多的甲状腺疾病患者所接受，其良好的美容效果，尤其受到年轻女性患者的青睐。为保证手术过程的顺利，减少气管痉挛、副损伤、迟发性出血等并发症，手术中麻醉的密切配合也尤为重要。我院2009年1月—2010年12月开展腔镜甲状腺手术11例，麻醉效果满意，现报告如下。

1.资料与方法

1.1一般资料全组患者11例，男2例，女9例；年龄19岁~50岁，平均(30.5±7)岁；体重48~73kg；美国麻醉师协会(ASA)评级：Ⅰ或Ⅱ级；甲状腺腺瘤10例，结节性甲状腺肿1例。合并原发性高血压3例，右束支传导阻滞1例，糖尿病2例。术前无凝血性疾病，无恶性肿瘤，凝血检查及肝肾功能正常。麻醉、手术时间80min~252min，平均时间130min；二氧化碳(CO2)充气时间70min~228min，平均时间120min.11例患者麻醉、手术过程顺利，无气管痉挛、副损伤、迟发出血发生，无中转开放手术。

1.2麻醉方法所有患者术前30min肌注地西泮10mg及阿托品0.5mg.麻醉诱导：咪唑安定0.05mg/kg，芬太尼4~6μg/kg，异丙酚2~2.5mg/(kg·h)，维库溴铵0.1mg/kg等静注。肌松完全后行气管插管，接麻醉机机械通气，呼吸频率12次/min，吸呼比：1∶2，潮气量8mL/kg.麻醉维持：异丙酚4~12mg/(kg·h)，间隔50min~60min给予4mg.术中将呼气末二氧化碳分压(PETCO2)维持在50mmHg以下，同时加强麻醉管理。术中分离甲状腺与气管间韧带、解剖血管及喉返神经时，静脉滴注地塞米松10mg(经输液管小壶入)。拔管标准：清醒，吞咽反射恢复，抬头时间>5s，最大吸气负压>20cmH2O，拔管时再次静脉滴注地塞米松5mg.

1.3手术方法患者取仰卧位，肩下垫软枕，颈部过伸。采用腋窝入路，500mL生理盐水配1mg肾上腺素在戳卡(Trocar)通道进行皮下注射，分离皮瓣。在颈阔肌下建立操作空间，通过Trocar侧孔充入CO2气体维持压力为6~8mmHg，使用腔镜器械、超声刀进行手术，术后留置引流管。

1.4观察指标分析颈部手术操作空间充入CO2气前、后30min的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)；术中、术后有无气管痉挛的发生。

2.结果

手术时间80min~252min，平均130min；CO2充气时间70min~228min，平均时间120min.11例均在手术室内拔管，手术结束至拔管时间10min~42min，平均时间16.5min.充气前和充气后30min，SBP、DBP、PETCO2均在正常范围，无明显波动。本组患者均安返病房，无1例发生气管痉挛、迟发出血等。

3.讨论

腔镜甲状腺手术需要维持二氧化碳压力为6~8mmHg，以保证手术操作空间，同时术中需应用腔镜器械、超声刀进行甲状腺与气管间韧带的分离，解剖血管及喉返神经，止血、切割等。这样二氧化碳的压力和超声刀的热力会对气管造成一定的刺激，引起气管痉挛，尤其是在术后拔除气管导管后，可引起咳嗽，从而诱发气管痉挛，导致缺氧、迟发出血引起血肿，造成严重并发症。本组围术期麻醉的选择及术中管理应用体会如下。

3.1病例选择二氧化碳是强力血管扩张剂，它可直接舒张脑血管平滑肌，增加脑血流量；加上腔镜甲状腺手术时二氧化碳充气对颈内静脉可能的压迫作用，有发生颅内压增高的可能性，因此不宜用于颅脑占位及脑血管病变的患者，并且二氧化碳灌注压不宜超过10mmHg.术前访视要详细询问有无头痛、恶心、呕吐、视物模糊等可疑颅内高压症状，有无气管炎、哮喘、肺炎、凝血性疾病、恶性肿瘤等。

3.2麻醉管理

3.2.1术中监护据报道，颈部腔镜手术时CO2压力为6mmHg时，术中血流动力学稳定，PETCO2正常。本组11例患者始终维持二氧化碳压力为6~8mmHg，术中监测SBP、DBP、PETCO2平稳。

3.2.2气管痉挛的原因分析及预防体会腔镜甲状腺手术操作空间小，6~8mmHg的二氧化碳压力对气管产生持续80min~252min的压力刺激。同时由于超声刀聚焦点处组织温度可达65~100℃，因此术中分离甲状腺与气管间韧带，解剖血管、喉返神经，止血、离断组织时，会对气管造成刺激，引起黏膜的损伤，诱发气管痉挛。及时静脉滴注地塞米松10mg(经输液管小壶入)，麻醉苏醒拔管时再次静脉滴注地塞米松5mg.利用激素通过抑制细胞膜磷脂释放花生四烯酸，使白三烯及前列腺素的合成减少，小血管收缩，渗出减少，因而有降低气道反应性。从而降低术中、术后气管痉挛的发生率。

3.3术后转归由于颈部的血运丰富，腔镜甲状腺手术时能很快吸收二氧化碳，甚至持续到放气后数小时，因此要严格掌握拔管指征，防止拔管后因自主呼吸通气量不足以及蓄积的二氧化碳释放入血，出现二氧化碳中毒等并发症。本组11例患者均待完全清醒，吞咽反射恢复，再静脉滴注地塞米松5mg后拔管。

腔镜微创手术在颈部操作的特点，如操作空间的狭小、充气对气管长时间的压力、腔镜器械对气管的刺激等，使得术中、术后气管痉挛的发生率大大增加。通过11例腔镜甲状腺手术的麻醉配合，我们体会到术中、术后适时应用地塞米松预防气管痉挛的发生，是一个简单、有效的预防措施。