糖尿病防治中的三级预防：
2型糖尿病防治中三级预防概念 2型糖尿病的一级预防，是预防尚未发生糖尿病的高危个体或糖尿病前期患者发展为2 型糖尿病。2 型糖尿病的二级预防，是在已诊断的2 型糖尿病患者中预防2 型糖尿病并发症的发生和发展。2 型糖尿病的三级预防就是减少2 型糖尿病并发症的加重和降低致残率和死亡率，改善2 型糖尿病患者的生活质量。
2型糖尿病一级预防的策略
2 型糖尿病的危险因素和干预策略 ①2 型糖尿病的风险主要取决于不可改变危险因素和可改变危险因素的数目和严重度(见表1)。②限于资源的限制，预防2 型糖尿病应采取分级干预和高危人群优先干预的策略。
糖尿病高危人群的筛查
预防2 型糖尿病的初级方案应包括：①针对社会中高危人群(如糖尿病前期或肥胖患者)的方案；②针对一般人群的方案，并重点筛查高危人群。
1.高危人群：⑴有糖调节受损史；⑵年龄≥40 岁；⑶超重、肥胖(BMI≥24 kg/m2)，男性腰围≥90 cm，女性腰围≥85 cm；⑷2 型糖尿病者的一级亲属；⑸高危种族；⑹有巨大儿(出生体重≥4 kg)生产史，妊娠糖尿病史；⑺高血压(血压≥140/90 mm Hg)，或正在接受降压治疗；⑻ 血脂异常[HDL-C≤35 mg/dl(0.91 mmol/L)及TG≥200 mg/dl(2.22 mmol/L)]，或正在接受调脂治疗；⑼心脑血管疾病患者，静坐生活方式；⑽有一过性类固醇诱导性糖尿病病史者；⑾BMI≥30 kg/m2 的多囊卵巢综合征患者；⑿严重精神病和(或)长期接受抗抑郁症药物治疗的患者。
如果筛查结果正常，3 年后重复检查。糖调节受损是最重要的2 型糖尿病高危人群，每年有1.5%～10%的IGT 患者进展为2型糖尿病。
1. 筛查方法：推荐采用OGTT，进行OGTT 有困难的情况下可仅监测空腹血糖。但仅监测空腹血糖会有漏诊的可能性。
强化生活方式干预预防 2 型糖尿病许多研究显示，给予2型糖尿病高危人群(IGT、IFG)患者适当干预可显著延迟或预防2型糖尿病的发生。中国大庆研究和美国预防糖尿病计划(DPP)生活方式干预组推荐，患者摄入脂肪含量＜25%的低脂饮食，如果体重减轻未达到标准，则进行热量限制；50%的生活方式干预组患者体重减轻了7%，74%的患者可以坚持每周至少150 分钟中等强度的运动；生活方式干预3 年可使IGT 进展为2 型糖尿病的风险下降58%。中国、日本和芬兰的大规模研究也证实了生活方式干预的有效性。在芬兰的研究中，随访4 年生活方式干预组2 型糖尿病的发病率为11%，而对照组为23%。
因而应建议IGT、IFG 患者减轻体重和增加运动，并定期随访以确保患者能坚持下来；进行血糖监测；同时密切关注心血管疾病危险因素(如吸烟、高血压和血脂紊乱等)，并给予适当治疗。具体目标是：①使肥胖者BMI 达到或接近24，或体重至少减少5%～10%；②至少减少每日总热量400～500 kcal；③饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下；④体力活动增加到250～300分钟/周。
药物干预预防2 型糖尿病在糖尿病前期人群中进行的药物干预试验显示，降糖药物二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、TZDs、二甲双胍与TZDs 联合干预以及减肥药奥利司他等可以降低糖尿病前期人群发生糖尿病的危险性。但因目前尚无充分证据表明药物干预具有长期疗效和卫生经济学益处，因此各国临床指南尚未广泛推荐药物干预作为主要的预防糖尿病手段。鉴于目前我国的经济水平和与预防糖尿病相关的卫生保健体制尚不健全，本指南不推荐使用药物干预的手段预防糖尿病。
2 型糖尿病防治中二级预防的策略
血糖控制糖尿病控制与并发症试验(DCCT)、英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)，日本Kumomoto 等强化血糖控制的临床研究结果提示，在处于糖尿病早期的糖尿病患者中采用强化血糖控制可以显著减少糖尿病微血管病变发生的风险。UKPDS 研究还显示，二甲双胍在肥胖和超重人群中的使用与大血管病变和死亡发生的风险显著下降相关。对DCCT、UKPDS 中研究人群的长期随访结果显示早期强化血糖控制与长期随访中糖尿病微血管病变、心肌梗死和死亡发生的风险下降相关。上述研究结果支持在早期2 型糖尿病患者中进行血糖的强化控制可以减少糖尿病大血管和微血管病变发生的风险。
本指南建议，对新诊断和早期2 型糖尿病患者采用严格控制血糖的策略，来减少糖尿病并发症发生的风险。
血压控制、血脂控制和阿司匹林的使用 UKPDS 研究显示，在处于糖尿病早期的糖尿病患者中采用强化的血压控制，不但可以显著减少糖尿病大血管病变发生的风险，还显著减少了微血管病变发生的风险。对高血压最佳治疗试验(HOT)以及其他高血压临床试验中糖尿病亚组的分析也显示，强化的血压控制可以减少无明显血管并发症的糖尿病患者发生心血管病变的风险。英国心脏保护研究-糖尿病亚组试验(HPSDM)、阿托伐他汀糖尿病协作研究(CARDS)等研究显示，采用他汀类药物降低LDL-C 的策略可以减少无明显血管并发症的糖尿病患者发生心血管病变的风险。尽管近来在糖尿病人群中采用阿司匹林进行心血管疾病的一级预防临床试验结果未显示出阿司匹林对心血管疾病的保护作用，但对多个临床试验的系统综述结果仍支持在具有高危心血管疾病危险因素的2 型糖尿病患者中阿司匹林对心血管疾病的保护作用。
本指南建议，在没有明显糖尿病血管并发症但具有心血管疾病危险因素的2 型糖尿病患者中，采取降糖、降压、降脂(主要是降低LDL-C)和应用阿司匹林来预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生。
2 型糖尿病防治中三级预防的策略
血糖控制 DCCT、UKPDS、Kumomoto、糖尿病与血管疾病行动研究(ADVANcE)和美国退伍军人糖尿病研究(VADT)等强化血糖控制的临床研究结果提示，强化的血糖控制可以减少已经发生的糖尿病早期糖尿病微血管病变( 背景期视网膜病变、微量白蛋白尿)进一步发展的风险。
在已经有严重的糖尿病微血管病变的患者中，采用强化血糖控制的措施是否能减少失明、肾功能衰竭和截肢发生的风险尚缺乏临床证据。
ADVANCE、控制糖尿病心血管风险行动研究(ACCORD)和VADT 试验结果均支持在糖尿病病程较长、年龄较大并具有多个心血管危险因素或已经发生过心血管病变的人群中，采用强化血糖控制的措施不能减少心血管疾病和死亡发生的风险。相反，ACCORD 试验还显示在上述人群中，强化血糖控制与死亡发生的风险增加相关。
本指南建议，在年龄较大、糖尿病病程较长和已经发生了心血管疾病的患者中，要充分平衡血糖控制的利弊，在血糖控制目标的选择上采用个体化的策略。
血压控制、血脂控制和阿司匹林的使用 已有充分的临床证据支持在已经发生了心血管疾病的患者中，无论是采用单独的降压、降脂或阿司匹林治疗，还是上述手段的联合治疗，均能减少2型糖尿病患者再次发生心血管疾病和死亡的风险。
在糖尿病肾病的患者中采用降压措施[特别是使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂(ARB)类药物者]，可以显著减少糖尿病肾病进展的风险。
本指南建议，对年龄较大、糖尿病病程较长和已经发生了心血管疾病的2 型糖尿病患者，应在个体化血糖控制的基础上，采取降压、调脂(主要是降低LDL-C)和应用阿司匹林的措施，来减少心血管疾病反复发生和死亡，并减少糖尿病微血管病变的发生。
