主动脉夹层覆膜支架植入术及其存在的问题（下）

2. 3 覆膜支架植入操作的方法和步骤 手术最好由介入放射科、心血管外科和麻醉科医师共同完成。具体如下： ①患者取仰卧位于全麻或腰部硬膜外麻醉下行覆膜支架植入术。穿刺左侧桡动脉并置入5F或6F桡动脉鞘。以超滑导丝引导5F头端带有刻度标记的猪尾导管（金标猪尾导管）自桡动脉鞘经左锁骨下动脉送至升主动脉； ②综合盆腔及双下肢血管螺旋CT或MRA 检查及体表血管检查结果， 选择未受夹层累及一侧的髂股动脉进行皮肤切开和血管游离， 直视下穿刺游离的股动脉并置入6F动脉鞘。以1mg /kg 静脉推注肝素达到全身肝素化后， 自鞘管送入0. 038inchⅹ260 cm超硬导丝并将其头端置于升主动脉内；③以CTA或MRA 上展示夹层破口及真假腔最好的角度行胸主动脉造影， 一般为左前斜位， 投照角度450~600之间。造影视野中应包括升主动脉﹑主动脉弓、降主动脉、右无名动脉、左颈总动脉及左锁骨下动脉近端； ④行胸主动脉造影， 造影剂总量一般为35~ 45m ，l流率为20~ 25m l / s， 采用DSA 或电影采集；⑤ 分析胸主动脉造影， 首先应证实超硬导丝位于主动脉真腔内，如不明确需换其他投影角度造影。如超硬导丝位于假腔， 应在透视导引下改变路径将导丝送入真腔， 并重新进行胸主动脉造影。明确超硬导丝位于主动脉真腔内后， 以金标猪尾导管不透X 线的刻度为标准， 测量破口与左锁骨下动脉开口的距离以确定锚定区， 测量锚定区主动脉弓部直径和长度， 并结合CTA 或MRA 测量结果选定支架型号。选择的支架应大于锚定区主动脉弓部直径10% ~ 15%内径的支架； ⑥送入覆膜支架传输系统： 再次证实加强导丝位于真腔后， 即撤出股动脉鞘管并压迫止血和固定导丝， 穿刺点股动脉切开（切口约5mm） ， 将已选定好的覆膜支架传输系统沿超硬导丝送入真腔， 并在透视下将其送到降主动脉近段；⑦麻醉师用硝普钠或其他降压药控制患者血压， 一般收缩压控制在70~ 90mmHg 之间。血压控制在理想范围后， 即可将覆膜支架送到主动脉弓降部并准备释放。根据胸主动脉造影和金标猪尾导管与超硬导丝的交叉点， 反复确认支架释放的位置， 切记支架覆膜近端标记释放时应在左锁骨下动脉开口以远的锚定区内， 远端固定在夹层破口以远的真腔内， 以保证覆膜支架不覆盖或仅部分覆盖左锁骨下动脉开口， 但绝对不能覆盖左颈总动脉开口。在支架释放过程中， 应随时观察支架覆膜起始部（ 各厂家产品有不同的金属标识）与金标猪尾导管和超硬导丝的交叉点的相互位置关系， 随时调整支架位置， 切勿使支架覆膜段超越猪尾导管造成左颈总动脉的闭塞； ⑧透视监测下右手固定传输系统的支撑器导管尾端， 左手撤传输系统的鞘管，当释放支架第一节后， 确认支架释放的位置准确无误后， 应快速后撤传输系统的鞘管释放完整个支架。切记释放过程中右手一定要固定好传输系统的支撑器导管， 绝不能前移或后移， 否则可能造成严重后果； ⑨支架释放完后， 再次行胸主动脉造影， 方法同术前。观察支架位置﹑支架覆膜部分与左锁骨下动脉的关系﹑内膜破口封堵情况和明确是否存在内漏等并发症。最后确定准确无误后即可拔除猪尾导管、桡动脉鞘管和覆膜支架传输系统， 并进行股动脉及皮肤缝合， 结束手术； ⑩术后将患者送ICU 病房， 24小时一级护理， 观察指标包括患者一般情况﹑呼吸﹑心率﹑血压和尿量等。24小时内患者情况， 24小时后即可将患者转回普通病房。

2. 4 覆膜支架植入术中注意事项和复杂病例的处理 AD 覆膜支架介入治疗技术操作比较复杂， 并发症和死亡率并不少见。根据国内外报道和本院近几年的经验应注意以下几点： ①首先， 认真评价术前CTA或MRA 检查结果， 选择好手术的适应证， 周密制定手术计划（包括支架型号、股动脉入径及术中和术后可能出现的问题）， 确保手术成功； ②一些复杂的AD， 由于假腔持续扩大导致腹主动脉真腔受压闭塞或双侧髂动脉受累或AD 的远端再破口较大， 这样常常使超硬导丝经股动脉途径进入真腔和主动脉升弓部失败。在这种情况下， 可采用左桡动脉途径， 将260cm 长交换导丝经左锁动脉逆向送到降主动脉真腔和髂股动脉，然后将导丝经股动脉切口拉出。最后经交换导丝将猪尾导管送到升主动脉； ③对内膜破口与左锁骨下动脉开口距离〈 1cm 的B 型AD 患者进行覆膜支架治疗时， 可使覆膜支架部分或完全覆盖左锁骨下动脉开口，否则可能因内膜破口覆盖不严造成I型内漏。但在术前均应对患者的颈部血管、脑内血管及颅底动脉环的发育情况以CTA 及MRA 或DSA 进行综合评估， 特别是双侧椎动脉情况至关重要。也有一些学者主张患者在介入前后行双侧锁骨下动脉间人工血管转流术；④支架释放是成功的关键， 也是引起并发症的主要原因。因此， 在操作中， 一定要保证支架释放位置正确，支架的覆膜部分绝对不能覆盖或影响左颈总动脉开口。因操作错误造成脑卒中的病例国内外都时有发生或报道。

2. 5 AD覆膜支架治疗的并发症 AD 支架治疗的并发症主要包括： ①内漏。②卒中和缺血性脊髓损伤造成的截瘫及下肢麻痹。③ 动脉瘤形成。④入路血管损伤（入路血管撕裂、医源性逆撕夹层、动脉切口缝合处血栓形成及狭窄等）。⑤切口感染、缝线肉芽肿。各项并发症中以内瘘、脊髓损伤及动脉瘤形成后果最为严重， 现将这三方面的问题分述如下：

2. 5. 1 内漏 内漏是指覆膜支架植入术后血液以各种途径继续流入假腔的现象。支架释放后未能完全隔绝瘤腔与动脉血流间的交通为内漏发生的根本原因。内漏可分四型： I型内漏为血液经支架近心端与主动脉间的缝隙流入假腔， 原因包括过大的主动脉弓降部迂曲和扩张、锚定区不适当及支架直径选择不当， 造成近端内膜破口封堵不严。I型内漏必须及时处理， 这是因为在支架放置后， 支架近端的高速血流将会使假腔变为只进不出的高压腔， 大大增加假腔或动脉瘤形成及破裂的几率。对支架远端存在再破口的病例， 持续的近端高速血流也会导致假腔血栓化受阻而无法保证支架治疗的疗效。第一种治疗方法是采用高压球囊扩张支架近端， 使支架贴紧主动脉壁封闭内漏。如球囊扩张效果不佳， 可在内漏近端再加一个较短的覆膜支架以完全封闭内漏口。Ⅱ型内瘘是指多破口夹层，在近端夹层封闭后血流经夹层远端破口逆向灌注假腔或假腔与分支动脉相通， 假腔不缩小或压力不减低。Ⅱ型内漏如漏口或漏入量不大无须即刻处理。术后用CTA 随访观察， 如假腔完全性或不分性血栓化， 不需要进一步治疗。但对于大量逆流造成假腔不变或增大者， 则应在支架置入另外1枚支架覆膜以封堵远端破口， 但此时应特别注意覆膜支架覆盖范围不能过大， 以避免影响脊髓动脉造成的脊髓缺血性损伤。Ⅲ型内漏指支架覆膜撕裂或放置多个支架时支架之间对合不佳， 真腔与假腔之间血流交通。随着支架覆膜材料的不断改进， 覆膜撕裂已极为罕见， 而多支架连接处间隙所致的内漏一般也无须即刻处理， 可留待随访观察。Ⅳ型则与覆膜材料的渗透特性有关， 无须处理。

2. 5. 2 脊髓损伤 传统外科手术治疗B 型主动脉夹层截瘫并发症的发生率在7% ~ 10% 之间。脊髓前动脉是胸腰段脊髓的主要供血动脉， 作为脊髓前动脉的主要滋养动脉， 根大动脉75% 的几率起自第6 ~ 12肋间动脉， 约15% 起自上3个腰动脉之一。综合国内外文献报道， AD治疗截瘫的发生率远低于外科手术， 考虑与目前绝大多数经覆膜支架治疗的AD破口距左锁骨下动脉开口较近（即所谓B 型3区）覆膜封闭段位置较高有关。另外支架治疗常出现的Ⅱ型内漏也降低了脊髓缺血的风险， 自远端破口的反流使肋间动脉得到了较为持久的血液供应， 而逐渐发生的假腔血栓化也为侧支循环的建立提供了时间。尽管如此， 覆膜支架治疗主动脉夹层时仍需对截瘫的发生保持警惕， 应尽量避免将支架放置于胸腰段（胸8 至腰2 水平）。在不得不覆盖远端降主动脉时， 首先用DSA 详细了解脊髓前动脉或根大动脉分布和供血情况。也有国外学者提出于支架放置后即刻释放脑脊液， 降低蛛网膜下腔压力， 并于术后4天内继续释放脑脊液使蛛网膜下腔压力维持在10~ 15mmHg之间， 以防止截瘫的发生。

2. 5. 3 主动脉瘤形成 主动脉覆膜支架术是防止主动脉夹层发展为动脉瘤的有效手段， 但动脉瘤形成同样也是主动脉夹层支架治疗后的一项并发症。动脉瘤大多发生在支架近端， 也可发生于支架远端， 甚至发生在受夹层累及的腹主动脉。主动脉瘤的产生原因除与内漏因素有关外， 还与假腔血栓化后形成的壁内血肿所传导的内部张力有关， 但也可能是支架远端的主动脉夹层自身进展的结果。在随诊中如发现主动脉瘤，则应考虑再次支架植入治疗。

2. 6 术后处理及随访 患者术后应在监护病房监测24~ 48小时， 待病情稳定后转入普通病房。常规静脉使用抗生素4~ 6天， 再改用口服抗生素1周。术后患者如出现所谓“三高二低”的一系列临床综合征， 应考虑到覆膜支架术后综合征的发生。“三高二低”即体温升高（常不超过38. 50C） ， 白细胞计数升高和C反应蛋白升高， 同时血小板和红细胞呈不同程度的降低。该综合征的发生考虑与植入的异物反应、假腔内血栓形成后再吸收、支架对红细胞的直接机械破坏等因素有关。症状较轻的患者可予小剂量泼尼松口服5 ~ 7天， 一般为每天3次， 每次5mg， 一般2周内可恢复。对症状较重者， 当血红蛋白低于80g /L 和血小板计数低于60ⅹ 109/L时， 应及时给予成分输血。

AD 介入治疗在近10年来已取得了很大的进展，但仍是一项较新的且并不十分成熟的技术。这不仅反映在覆膜支架的结构及材料仍在改进当中， 适应证的选择及手术方法也在不断调整发展， 对各类并发症的认识也在进一步深入。目前尚缺乏大宗病例， 10年以上的回顾研究也增加支架诊疗AD 远期疗效的不确定性。另外， 由于AD 是一种无法终生治愈的疾病， 主动脉壁的一系列病理过程不会完全终止。非介入失误引起的主动脉瘤扩张、破裂及新发夹层等远期并发症也可能随着病程的发展而逐步发生。因此不仅要对介入治疗后的患者密切随访， 进行螺旋CT 等检查定期以观察夹层的转归、支架的形态和结构变化， 对同一患者新发主动脉疾病的迹象也应予以特别的关注。另外，介入治疗后的内科药物治疗对防止或延缓主动脉壁疾病的继续发展也具有重要意义， 而其中尤以受体阻滞剂、钙通道拮抗剂及血管紧张素转换酶抑制剂联合应用控制血压及心律最为关键。