给心血管介入医生的5个建议

1、使用血流储备分数（fractional flow reserve ,缩写为FFR），不过对于病情严重的患者不要使用。把FFR用于严重狭窄以至缺血的病人，是非常困难的；而且这种建议不太正确。有几次，我发现原本以为不严重的病变出乎意料地严重；而FFR在记录局部缺血（曾经有局部缺血症状，后来进行过血管再生治疗病人）方面非常有价值。我还发现阴性FFR结果有利于我更加自信地与患者和患者家属谈论疾病风险问题，告诉他们虽然存在病变，可是疾病风险非常低。我向每个患者和他们的家属展示血管造影的片子。当他们看到病变的时候，对病情有一些焦虑；我能够说出“2年内的疾病风险很低”，全是依据血管造影结果得出的有价值信息。因此，我的第一个建议就是随意使用FFR。

2、如果对患者的医疗保险状态没有绝对信心的话，那么，使用裸露金属支架。这常常发生在ST段抬高型心肌梗塞（ST elevation myocardial infarctions,缩写为STEMIs）的治疗中。我会在患者入院后，尽快的完成首次球囊扩张，扩张血管或者血栓溶解治疗，恢复血流。然后停止手术，问病人“你的医保覆盖范围怎么样？”那些告诉我他们确实有医疗保险的人，大多数没有医疗保险；因此，我们究竟应该怎么做呢？我们能够给他们开一个月的药吗？一个月后又怎么办呢？在我看来，对不能完全确定是否具有双重抗血小板治疗方面的保险的患者，使用裸露的金属支架，是一种明智的选择。这是我的第二个建议。

3、在进行介入治疗前进行完整的血管造影。这是有意义的，不过入院至首次球囊扩张的时间非常紧迫，我常常不想做完整的血管造影。对某些病人来说，不需要做完整的血管造影。这些病人是指那些明显具有心前壁梗死，而且之前没有做过血管再生的病人。对于这些病人，我完全根据患者病情的指引，先对左前降支（the left anterior descending,缩写为LAD）进行治疗。直到LAD的手术完成后，才开始等右冠状动脉造影结果。这么做的基本原则是：不管右冠状动脉处于开启、关闭还是其他状态，先处理左前降支的问题。这种情况下，我不会不管左前降支的状况，而先处理右冠状动脉。不过，在有些情况下，进行由冠状动脉介入治疗之前，我确实想知道左主动脉的情况。这种情况就是在面对那些进行过心脏搭桥手术，又出现了STEMI的病人的时候。对待这些病人的时候，在入院至首次球囊扩张时应当考虑左主动脉的血流情况。对这些患者的治疗要花费很长时间。我们常常没有手术记录，所以我们经常发现非常显著的狭窄。最近，我就遇到这种情况。一名下侧STEMI患者的右冠状动脉有明显狭窄，不过没有进行3级心肌梗死溶栓治疗。我先进行了右冠状静脉移植，随后发现了旋支移植物，所以对两种情况都进行了处理。这样做可能是有道理的；不过，如果能在治疗前进行完整的血管造影的话，会有更好的治疗策略。所以，我的第三个建议是：进行完整的血管造影。

4、第四个建议可能跟那些喜欢合理使用标准指南并且做出“明智选择”的人的做法有点不同，不过，我还是要把它提出来。STEMI治疗后，患者血管再生完成前出院，实际上没有很好的遵循良好规范。大多数内科医生不想自己碰到这种情况。如果作为内科医生的你具有严重的STEMI和高度临近左前降支，那么，在血管再生完成之前，你们是不想出院的；同样的，那些还有大范围心肌没有完成血管再生的病人也是这么想的。尤其对那些很容易进行手术治疗的病人，更应当让他们在出院之前完成血管再生。不过不是在经皮冠状动脉介入手术时进行，而是在出院之前进行。我在社区医院中碰到过几次这样的事情，病人在出院之后的一周内，由于未完成血管再生区域复发心肌梗死重新回到了医院。我不知道我碰到的这种情况是不是常见，不过从明智选择的角度看，这么做还是有意义的。这就是我的第四个建议。

5、进行桡动脉介入手术，确保你的同事和你都非常乐意进行桡动脉介入手术。患者更喜欢这种术式，而且患者会感觉更舒服一些；所以这是以患者为中心的手术方式。对于我们比较有经验的人来说，进行左心室导管插入手术是比较轻松的事情，只需要5到6分钟时间。可是，要进行桡动脉介入手术，用于经验积累的时间是进行左心室导管插入的2倍；在我们社区医院实验室，不管是介入还是非介入侵入式心脏病学家都在做桡动脉介入手术，而且做得很不错。因此，我认为在每个倾向于让患者当天出院，又担心患者安全和出血的实验室都可以进行这种手术。其他资料（比如地平线数据集【the Horizon dataset】）明确显示：对STEMI患者进行桡动脉介入，会降低患者的死亡率。这就是我的第五个建议。

现在概括一下这些建议：
随意使用FFR；
进行介入之前，做一个完整的血管造影；
如果不清楚患者的保险状态的话，插入裸露金属支架；
如果可能的话，在病人出院之前，完成血管再生；
进行桡动脉介入手术。