老年消化性溃疡的特点与治疗

2012-07-24 19:12 来源:丁香园 作者:desperado-c
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老年消化性溃疡(peptic ulcer in the aged,PUA)是指60岁以上的老年人患有胃溃疡、十二指肠溃疡或同时患有胃、十二指肠溃疡。 近年来,随着诊疗技术的提高。消化性溃疡的发病率已在世界范围内呈下降趋势.但在老年人群却仍维持较高的入院和死亡率。老年人与中青年相比,无论溃疡成因、临床表现还是治疗上都具备独有的特征,被认为是一种特殊类型的消化性溃疡。随着我国步入老龄社会人群的扩大。提高对老年消化性溃疡的认知和诊疗水平。降低死亡率。提高生活质量具有重要的现实意义。

影响因素

年龄:老年消化性溃疡发病率随年龄增长而更加普遍和严重。消化道生理及功能持续退化:胃动脉硬化,血流减少,胃黏膜萎缩变薄,黏膜重碳酸盐分泌减少,胃黏膜上皮更新率降低;胃蠕动功能减退,使食物易于淤积致胃肠激素分泌相对亢进。

烟酒嗜好:吸烟能增加幽门螺杆菌感染的机会,还能增加胃酸、胃蛋白酶的分泌,抑制胰腺分泌碳酸氢盐.降低幽门括约肌张力引起胆汁反流。并影响胃黏膜前列腺素合成;酒精通过直接或间接方式造成胃黏膜的损伤,多方面,多阶段的降低胃黏膜的保护机制。

幽门螺杆菌(Helicobacterpylori,HP)感染:目前认为HP感染是消化性溃疡的首要原因,甚至有人提出“无HP无溃疡”的观点。资料显示Hp感染率随年龄增长而增高.90%以上的十二指肠溃疡、75%以上的胃溃疡存在幽门螺杆菌,对消化性溃疡的发生、发展有密切关系,并增加胃癌的风险。

非甾体抗炎药(NASIDs)广泛使用:由于老年人合并心脑血管病、风湿、类风湿性关节炎、骨质增生等多种疾病,经常服用非甾体抗炎药。此类药物多系弱酸脂溶性药物.能直接穿过胃黏膜屏障,导致H+逆向扩散,造成黏膜损伤;另一方面该类药物可抑制环氧化酶活性.从而抑制内源性前列腺素的合成与分泌,削弱了黏膜的保护机制。

病症多发:老年人各脏器功能衰退,各种慢性病随年龄增高而增加或加重,进一步促进消化道机能的减退。伴随着慢性病治疗的多种药物如抗凝药,双磷酸盐类、选择性5-羟色氨摄取抑制剂(SS-RIs)等药物也增加了消化性溃疡发生的风险。

身心因素:慢性生活应激事件及恐惧程度与溃疡的发生明显相关,对溃疡的复发和愈合也有影响。老年人群特有的人格特征对心理健康具有直接的影响作用。长期持续的心理压力易造成植物神经功能紊乱.导致胃肠平滑肌和血管痉挛.局部组织营养障碍、胃肠黏膜抵抗力下降,是形成溃疡病的基础:植物神经功能紊乱还可引起胃肠道分泌亢进.胃酸和胃蛋白酶分泌增多.长期作用于保护机制下降的胃、十二指肠黏膜而形成溃疡。

临床表现

临床症状与体征多不典型:上腹痛缺乏节律性。压痛、暖气、反酸发生率也显著低于中青年消化性溃疡患者。由于老年人消化道黏膜呈退行性变,对溃疡疼痛不敏感.又有非甾体抗炎药的止痛作用。常使症状、体征被掩盖,而以呕血、黑便等并发症就医。

文献报道无痛感的老年消化性溃疡高达35%,而年轻人只有8%。且疼痛部位模糊,难以定位,呈不规则放射嘲。易误诊为心绞痛、慢性胃炎、胆囊炎、功能性消化不良、缺铁性贫血等。即使是溃疡穿孔。也缺乏典型的突发性上腹疼痛和腹膜炎体征,临床症状隐匿。

内镜表现

老年人胃溃疡发生率高于十二指肠溃疡,且随年龄增长胃体溃疡增多。可能与老年人肠上皮化生、胃窦炎、胃窦胃体黏膜交界上移.溃疡部位由下而上推进.也与胃黏膜的退行性变等因素有关。且复合溃疡多,大溃疡、巨大溃疡较青年人多见。由于溃疡深,面积大,动脉血管硬化、收缩差,易并发出血,且不易止血。 并发症 由于症状不典型。且易误诊为其它系统疾病。 PUA患者的并发症明显高于中青年嘲,

常见的并发症

①出血:高龄、女性、基础疾病、NSAIDs、非阿司匹林类抗凝血药、Hp感染、复合性溃疡是PUA并发出血的高危因素,其中高龄、复合性溃疡是其独立危险因素。65岁以上病人出血的发生率明显升高,75岁以上则进一步增高。NSAIDs引起的出血风险要高于Hp感染.不同剂量的NASIDs引起的风险不同.但没有一种此类药物是安全的。由于老年人常有的高血压、动脉硬化及药物暴露,出血多较严重。且止血困难。

②穿孔:发生率较青壮年高2-3倍。除临床表现不典型外,溃疡病史长,穿孔孔径较大,常伴发心、脑、肝、肾等多系统慢性疾病,白细胞计数及体温变化出现较晚也是PUA病人穿孔的特点,且易并发弥漫性腹膜炎及感染性休克,死亡率高。有研究认为PUA穿孔病人的死亡率与年龄增加和伴发病症有关。而与NASIDs或阿司匹林的摄人无关。

③幽门梗阻:发生率高于中青年人,易诱发脱水和酸中毒。

④癌变:发生率达3%,尤其是伴有Hp感染和(或)异型增生者,更需严密关注。 治疗困难,复发率高 由于患者往往合并多种器官疾病,药物使用复杂、溃疡深大等特点突出,影响因素多,并发症多,故治疗难度大而复发率高(可达60%~80%)。

老年消化性溃疡的治疗

老年消化性溃疡的治疗实践表明,质子泵抑制剂(PPI)是基础性的治疗药物。许多因素影响治疗效果,其中坳和NASIDs扮演着重要角色。一些老年人常用的药物如抗凝血药、双磷酸盐类、选择性5羟色胺摄取抑制剂(SSRIs),以及PPI的代谢基因多态性等均对治疗产生影响。 Hp根除治疗 根除Hp降低了消化道溃疡特别是十二指肠溃疡的发病率,促进溃疡愈合并降低复发率,减少了癌变的发生。

根除率的高低取决于服药方法、治疗持续时间、药物剂量、抗生素耐药性、治疗依从性、个体差异。

方法:经典三联治疗(PPI+2种抗生素)是老年人常用的抗Hp治疗方案。随着抗生素耐药性的增高,Hp的根除率明显下降。补救治疗或再次治疗是在上述方案基础上加铋剂成为四联治疗。但缺乏老年病人的治疗观察文献。 一些新的方案证实取得良好的治疗效果:

①变化的四联方案如PPI+三种抗生素、PPI+2种抗生素+复合乳酸菌阿;

②序贯治疗:2联治疗(PPI+阿莫西林)5 d后改为三联治疗(PPI+另2种抗生素)5 d,对老年溃疡病人Hp感染的根除率可高达94%:改良版序贯治疗:2联治疗7 d后改3联治疗7d。

治疗持续时间:有报道三联治疗时间从7 d延长到10 d可提高根除率4%。14 d可达5%(非PUA病人观察)。故延长药物特别是抗生素使用时问越来越普遍.但如证实本地区7 d治疗方式仍维持较高效果的,仍应选择7 d为宜。目前推荐疗程设定为10 d。严重耐药地区可考虑延长至14 d.但不要超过14d。

药物剂量:有报告认为PPI或克拉霉素(C)剂量减半对PUA病人根除Hp的效果没有明显下降。但在临床实践中,由于Hp耐药性的提高,使用高剂量(双倍)PPI和(或)抗生素成为维持良好根除率的选项。

Hp耐药性:流行病学显示,我国Hp对克拉霉素的平均耐药率为23.9%,甲硝唑(M)为68.6%,而国外报道的相关数据为10%、20%-30%。阿莫西林(A)在围内外都保持较低的耐药率.仍是根除Hp的首选药物。建议克拉霉素耐药<15%时.应首选PPI+C+A/M:对甲硝唑耐药<40%时.应首先考虑PPI+M+C/A。老年人因为平常抗生素暴露多而耐药性更高,存在首次使用克拉霉素和(或)甲硝唑根除Hp治疗就有耐药性出现的问题,因此对PUA病人的治疗推荐首次即选择四联疗法。为避免耐药性降低对Hp的根除.再次治疗时应避免首次治疗时使用的抗生素。应考虑替代药物如左氧氟沙星、四环素、呋喃唑酮、利福平等。已有文献报道左氧氟沙星的耐药性已开始升高,增加了根除Hp治疗的难度, 但缺乏老年人群的相关报道。

服药的依从性:已经证实低依从性是老年人根除Hp治疗失败的一个重要因素:病人对药物的了解、对疗程实施的准确把握和执行、良好的医患沟通渠道是整个疗程完整实施的重要因素。 (6)个体差异:国外研究认为,决定PPI代谢方式的CYP2C19基因多态性,影响了Hp的根除治疗。快代谢、中代谢、慢代谢分别对应的而Hp根除率为28.6%、60%、100%。以CYP2C19基因多态性检测为基础的根除Hp治疗的效果明显高于传统的三联治疗,且并未显著增加病人的经济负担。但未见针对老年人群的报道。而国内相关的研究还很缺乏。

非甾体抗炎药(NSAIDs.含阿司匹林)与PUANSAIDs具有解热、镇痛、消炎、抗风湿及抗血小板聚集作用 近年来研究发现NSAIDs还能抑制结直肠癌、食管癌、胃癌和家族性腺瘤性息肉病的发生和发展。随着NSAIDs的广泛应用.老年人NSAIDs相关性溃疡及其并发症逐年增加。使用NSAIDs的患者胃溃疡及复合性溃疡的发生率明显高于未服用者.且多发溃疡的比例也明显高于未服用者。

风险因素:研究认为与病人相关的因素有年龄、溃疡病史、烟酒嗜好、却感染、合并药物应用(抗血小板药、激素、华法令等);与NASIDs本身相关的因素有多种NASIDs的联合使用、高剂量、较长的血清半衰期。已有文献报道PUA与阿司匹林剂量有关。但剂量大小与溃疡出血并没有相关性。且风险大小与使用肠溶或缓释制剂无关。

与治疗有关的问题:与NASIDs相关的消化性溃疡在使用PPI治疗4—8周后可治愈,如果停用NASIDs药物可取得更好的治疗效果。对愈合后不再持续使用NASIDs药物的患者是否仍需抑制胃酸治疗目前无一致意见。 近期的研究注意到了几个问题:

①长期服用NASIDs的老年人群.预防性的使用PPI是有益的。

②环氧化酶.2(COx-2抑制剂)降低了常规服用NASID的老年性溃疡的并发症。如联合应用PPI比单用COX-2有更好的效果;

③米索前列醇在治疗NASIDs溃疡上比H2受体拮抗剂有更好的疗效.但其较多的副作用使应用受到限制;

④对长期使用NASIDs的Hp阳性的老年病人,根除Hp可以有效的防止溃疡的发生.后续维持PPI治疗可降低溃疡出血的风险。若预防性的使用PPI,要比根除Hp更能减少溃疡的发生;

⑤PPI与氯吡格雷合用比单用氯吡格雷增加心血管疾病的风险,考虑可能PPI降低了氯吡格雷的效能,对此美国FDA已提出警告。 与消化性溃疡有关的其它药物 华法令、双磷酸盐类、SSRIs也是老年人常用的药物。华法令并不直接造成溃疡,但增加已经存在的胃肠道溃疡或糜烂出血的可能。 双磷酸盐通过直接或协同NASIDs的间接方式损伤黏膜。SSRIs增加上消化道出血风险的结论尚不能确定;SSRI、NASIDs合用与单用NASIDs相比,上消化道出血的风险并未增加。联合应用H2受体拮抗剂或PPI可降低这些药物引起溃疡的风险。 老年消化性溃疡出血的处理 除非有特殊禁忌。应早期使用内镜检查。不仅提高了出血的病情诊断.必要时可内镜止血以控制出血,降低手术率。内镜联合PPI是必要的治疗措施。 Blatchford根据病人的临床参数(临床症状、各器官功能、实验室检查)设计的预后指数表。对高风险病人的判断几乎达到了100%.并依照病情采取不同的临床措施,起到了很高的指导作用。这一结论提示我们临床观察的重要性。 PPI长期使用的安全性 除了发生率很低的过敏反应.老年人对短期和长期的PPI使用均有着良好的耐受性,无须更改使用剂量。

近年来,长期使用PPI后的影响逐渐显现: ①在同时使用其它药物的老年人。长期抑酸治疗增加了肠道感染的可能,特别是增加了一些菌群(难辨梭菌、沙门氏菌、弯曲杆菌)感染的风险。已经有门诊病人长期使用PPI与腹泻相关的报道。 ②可能与后天获得性肺炎及Vit B12的吸收障碍有关。 ③增加了老年人骨折的风险。 ④目前认为不会增加心脏事件的风险,也不增加消化道肿瘤的发生率。 ⑤但总体说来,长期PPI治疗风险维持在低水平。

编辑: 冯志华

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