甲状腺功能减退患者伴有肌酶升高早有报道,但是肌肉受累的症状通常很轻,只在实验室检查时才发现。肌肉严重受累以致有典型症状的病例很少见,本文报告2例如下：
1 临床资料
例1 患者,女,46岁。主因全身乏力3年,活动后气促3个月入院。患者于3年前无诱因出现全身乏力,尤以活动后加重,伴有怕冷,易疲劳,无四肢活动障碍,当时未予注意。后症状逐渐加重,出现上肢抬起困难,不能提重物,行走费力,尤以上楼时为著,蹲起困难,同时出现颜面、手背部浮肿,面色苍白,活动后气促。到我院门诊化验检查Hb 80g/L,RBC 2.6×10*12/L,以贫血原因待查收入血液科。患者发病以来有脱发,阴毛、腋毛无脱落,无皮疹及光过敏、雷诺征等。既往体健。孕2产2,无产后大出血史。查体:表情淡漠,全身皮肤粗糙,贫血貌。头发稀疏,眉毛完整,眼睑无浮肿,睑结膜苍白,声音嘶哑,双侧甲状腺II度肿大,质软,未触及结节,无血管杂音。两肺正常,心率116次/min,律齐,心尖部可闻及II级收缩期杂音。腹平软,肝于肋缘下3cm处可触及,无压痛,双下肢非指凹性浮肿,双上、下肢肌肉无压痛,肌力V-级,双侧膝腱反射正常,跟腱反射减弱。入院后拟诊:贫血原因待查,贫血性心脏病。做骨髓穿刺示增生活跃骨髓象。查CK 1283U/L,LDH 271U/L,AST 86U/L。考虑为多发性肌炎,做肌电图未见肌源性及神经源性损害。肌活检示间质水肿,肌纹消失,肌纤维肿胀断裂,空泡出现,未见炎性改变。化验甲状腺功能:T4 1.25ng/ml,T3 0.1ng/ml ,TSH>50μIU/ml 。
诊断为原发性甲状腺功能减退症,甲状腺功能减退性肌病。给予甲状腺素片替代治疗。1个月后患者乏力症状明显减轻,治疗60d后复查T4 109ng/ml,T3 1.7ng/ml,TSH 8.7μIU/ml,CK 97U/L,LDH 168U/L,AST 24U/L。
例2 患者,女,42岁。主因四肢肌无力1个月入院。患者于1月前无诱因出现双下肢肌肉酸痛,上楼费力,双上肢抬起困难,不能持重物,同时有双上睑水肿,无皮疹及发热等症状。在当地查CK 358U/L,LDH 580U/L,AST 76U/L,诊断为多发性肌炎,给予强的松60mg/d,治疗1个月后,症状不见缓解,且患者出现怕冷、爱睡觉等。为进一步诊治而入院。查体:T 36.0℃,P 62次/min,R 20 次/min,BP 120/180mmHg(1mmHg=0.133kPa) 。柯兴面容,发稀黄,睑结膜略苍白,甲状腺I度肿大,无结节、压痛,未闻及血管杂音。两肺正常,心率62次/min,律齐,心音略低钝,无杂音。腹平软,肝脾未触及。双下肢非指凹性浮肿,四肢肌肉有轻压痛,肌力、肌张力正常,双侧膝腱反射、跟腱反射均减弱。入院后做肌电图未见神经源性及肌源性损害。肌活检未见炎性改变。查甲状腺功能:T4 28.5ng/ml,T3 0.31ng/ml,TSH 49.6μIU/ml。超声心动图正常。ANA、ENA(-) 。
诊断:原发性甲状腺功能减退症,甲状腺功能减退性肌病。给予左旋甲状腺素50μg/d替代治疗,1个月后加量至100μg/d。治疗60d后患者全部症状完全缓解,复查T4 118ng/ml,T3 1.5ng/ml,TSH 5.2μIU/ml,CK 271U/L,LDH 281U/L,AST 32U/L。
2 讨论
1879年Ord最早报告了1例甲状腺功能低下的52岁女性患者合并有肌无力的症状。随后经常有类似的报道,这组患者的特征是:甲状腺功能低下伴有近端肌无力和肌酶谱的升高,接受甲状腺素治疗后,肌无力及肌酶升高恢复正常,称之为甲状腺功能减退性肌病。乏力、肌肉强直、腱反射延迟是本病最常见的共同症状,然而在这些患者中肌肉肥厚并不常见。
在一些甲状腺功能减退伴或不伴临床肌病症状的患者,多种肌酶可以升高,最多见的就是CK的升高。在甲状腺功能减退的患者中超过90%有CK的升高,通常是正常的2～6倍。现在认为可能与横纹肌溶解有关。组织中的CK仅来源于骨骼肌,研究认为原发性甲状腺功能减退患者只有CK-MM升高,而CK-MB升高无统计学意义,CK-MB主要是在心肌梗死后迅速升高。即使不伴有甲状腺功能减退性心肌病的患者LDH也可以升高。这些患者LDH 同工酶的改变没有心肌病损害的特征, 而显示的是同工酶的正常百分比分布。
肌电图检查证明甲状腺功能减退性肌病为肌源性病变所致,其病理检查是正常或轻微的非特异性改变。其组织学改变包括I型和II型。I型表现为纤维组织增生,II型表现为纤维组织萎缩和嗜中性粒细胞浸润。超微结构改变包括糖原、脂质的沉积、线粒体的变性、肌浆网的膨胀及肌纤维灶性变性。在磁共振分光镜下显示平滑肌细胞内pH值降低,而在骨骼肌则显示糖原破坏。
至目前为止还未报告在甲状腺功能减退患者中发现有抗肌肉的自身抗体。从此类患者口服甲状腺素可使肌肉症状完全消失这一点来看,本病的病原学不是由于自身免疫的原因引起的。甲状腺功能减退性肌病与多发性肌炎的诊断标准类似,都有近端肌无力,肌酶谱的升高,然而多发性肌炎是一种自身免疫性疾病,除有肌无力、肌酶升高外,肌电图、肌活检均有特异性改变,且化验检查可以发现自身抗体,用激素治疗有效,可由恶性肿瘤、感染及其他自身免疫性疾病引起。
本文报告的2例患者有近端肌无力和血清CK、LDH、AST升高,而且有典型的甲状腺功能减退症状。EMG和肌活检均正常不支持多发性肌炎的诊断。甲状腺功能检查证实为甲状腺功能减退,且服用甲状腺素片后,肌肉压痛、肌无力改善,肌酶正常。因此对临床上有肌酶升高或有肌病表现的患者应做甲状腺功能检查,以避免与多发性肌炎相混淆,因为两者的预后及治疗方法是截然不同的。
