简介
创伤处理的基本原则是仔细，全面，即时的初期（早期）评估，为后续的进一步全面治疗奠定良好的基础。而对脊柱创伤病人而言，准确的早期评估的重要性在于可以预防永久性的神经功能损伤的发生。
脊柱创伤病人的不恰当处理容易导致较为严重的后果，因此实验性处理措施在早期评估中估显然不太合适。所以目前大部分治疗处置措施及临床实践指南都基于已有的大样本的临床研究II，III，IV级证据。
现场确认
年轻人的高能量损伤是脊柱或者脊髓损伤最常见的原因，如摩托车碰撞、高危险职业。老年病人低能量损伤是第二常见原因，老年病人由于骨质疏松合并脊柱僵直等原因，在低能量下容易出现脆性骨折。医患双方均应当警惕在某些特殊的情况下脊柱损伤的症状容易被其他损伤掩盖，如闭合性的颅脑和面部损伤的患者，这类损伤在患者头部遭受暴力时往往容易合并颈椎损伤。此外，若发现单节段的脊柱骨折，需警惕其他脊柱锥体的骨折，近期有研究提示，在对492名单节段脊柱损伤的患者进行CT扫描发现非临近阶段的骨折发生率在19%左右。
对损伤脊柱和脊髓的保护应开始于事故现场。统计发现约有25%的患者在车祸现场发生脊柱损伤时得不到正确的救助，以致后期出现不可恢复的神经功能损伤。正确的搬运和固定可以有效地保护脊柱损伤病人的神经功能，避免神经损伤的进一步恶化。目前推荐处理措施包括，坚强的颈托固定，有力地侧方支持，在搬运过程中保持脊柱轴线稳定，以避免进一步的损伤。
在年轻儿童当中，因为头部通常较身体体积大，将身体放置在平板上时容易导致颈椎前屈，从而加重可能存在的颈椎损伤。因此，在该类病人脊柱发生损伤时，须将颈椎放置在神经功能位，如在转运板上的枕骨部位预先设置一凹陷，或者在躯干部位放置一垫子，保持颈部略微后伸。
若强直性脊柱炎的病人若有脊柱骨折，对病人固定时要考虑到已经存在的脊柱畸形，脊柱僵直的病人必要时可以在头部垫一衬垫保持脊柱的弧度。若过度矫正颈椎的后伸弧度有可能造成已经存在的伸展-牵张型脱位进一步加剧而造成严重后果。
不正确的制动可能导致严重的伤残：颈托可能增高颅内压和脑脊液压力，并能改变吞咽的功能而增加误吸的可能性，所以尽快尽早的确诊颈部损伤以便及早的解除颈托固定非常重要；脊柱担架平板通常被错误的认为是可以提供脊柱稳定性的工具，但事实上，这类工具仅仅使用在解救和转运过程中，因为平卧在这类担架板上可能减弱呼吸功能，长期平卧在该平板上时容易造成较为严重的褥疮，所以骨科医生应当尽早的将病人从担架板上转移至适当的病床中。图1
图1：脊柱损伤在spine board过长时间制动而产生的褥疮。患者拍摄照片时为右侧卧位。在海外发生脊髓损伤后转运回国治疗，卧位时间长达30小时，在转运结束后发现患者左侧臀部坐骨区域有10cm直径的皮肤坏死（A），溃疡处和骨盆相通（B）
院内转移应当在一个有经验的医生指导下完成，在搬运过程中需遵循严格的规范和技术，避免转移过程中脊柱受伤节段的过度运动。
早期急诊评估
气道
在创伤病人当中对气道的评估和管理是最重要的。若病人的颈椎处于稳定位置时应当首先对病人的气道进行管理。如果在某些紧急情况下需要插管维持呼吸，由此而可能加重颈椎损伤的危险性可以暂时不予考虑。使用喉镜及插入气管插管时，保持颈椎直线制动，并维持颈椎功能中立位被证明是安全有效的，只有极少部分情况会造成神经功能的恶化。而人工的直线牵引颈椎因为可能造成受伤颈椎的分离，特别是枕颈关节的分离而被废止。
呼吸
若患者出现颈3水平以上的脊柱骨折，则在事故现场容易出现急性呼吸暂停，此时需要紧急的气管插管和机械通气；而颈3水平以下脊柱骨折的患者，仍存在自主呼吸，但因为膈肌和肋间肌的功能受损，一段时间之后容易出现延迟通气功能障碍。对上述情况的预判非常重要。如果肺部功能监测（VC，血气分析等）提示病人有通气功能衰竭的迹象，那么应当积极地尽早对患者进行气管插管控制呼吸而不是等待患者呼吸功能完全衰退时才行气管插管。
循环
若在事故现场，患者出现低血压，应当首先考虑出血，寻找出血位置应当成为首要任务。如坐位上绑着安全带的车祸患者如果出现胸部脊柱部位的屈曲牵张损伤，通常容易伴随较为严重的腹部损伤，如大动脉的钝性撕裂。
而神经源性休克是另外一种低血压的原因，颈髓损伤的患者该类型休克发生率约在20%。这类休克是由于脊髓损伤时支配血管和心脏的部分外周交感神经受到损伤，通常表现为低血压合并心动过缓，特别是损伤到T4水平时。为了减少继发性缺血对受伤脊髓的影响，必须及时地纠正低血压。在介入治疗时，需要动脉和静脉通路的侵入性监测确保安全。而低血压最初的处理措施包括液体复苏。一旦病人的体内液体补足，若仍存在持续的低血压情况，可以使用血管加压素如多巴胺和肾上腺素等增加血管阻力升高血压。低心输出量可能是由于持续的心动过缓所致，可以使用阿托品等对抗，而若心动过缓持续存在，则可考虑使用临时心脏起搏器。
残疾和暴露
搬运脊柱损伤的病人时采用原木滚动搬运法有助于对脊柱后方的检查。若在脊柱后方触及疼痛，水肿，或者阶梯样畸形则提示后方韧带有损伤。在四肢瘫的病人中，因为感觉缺失的关系胸腰部的痛觉消失很难界定原因。在这些病人中，需要通过影像学检查对其他非临近节段的脊柱损伤进行排除。
肛门指诊对脊柱损伤的病人十分重要。无论该技术是否是神经功能检查中最为重要的，该技术可以对创伤病人的神经功能水平确定提供极大的帮助。
下肢如果出现有轴向过渡负荷的损伤，如跟骨，pilon或者胫骨平台骨折等，则提示该类患者伴有胸腰段的爆裂性骨折可能。
神经功能评估
详细的神经功能检查对脊柱损伤评估而言非常重要。然而，对多发创伤、中毒昏迷、镇静、气管插管及药物麻醉的病人而言，神经功能评估存在一定困难。在急性脊柱创伤病人评估中，神经功能评估通常采用ISNCSCI （International Standards for the Neurologic Classification of Spinal Cord Injury，脊髓损伤神经功能分级国际标准）标准，该标准由ASIA发布。图2
图2：ISNCSCI （ASIA发布）。运动评分包括10组关键的肌肉，感觉评分包括28个皮神经节段的轻触觉和针刺觉，评估时要注意对患者骶尾部的感觉和运动功能进行评估（S4-5 ）
运动功能检查
运动检查包括对5对个关键上肢肌肉和5对关键下肢肌肉的肌力评估，肌力评估分级依据Medical Research Council标准。在上肢肌力评估中包括：C5，肘关节屈曲；C6，腕关节伸展；C7，肘关节伸展；C8，中指屈曲；T1，指端外展。而下肢肌力评估的关键肌包括：L2，髋关节屈曲；L3 ，膝关节伸展；L4 ，踝关节背伸；L5 ，大踇趾伸展；S1，踝关节跖屈。最后一个需要检查并且也是最重要的运动功能是肛门括约肌的自主收缩功能，检查结果可以用存在或者不存在来表示。
感觉功能检查
感觉功能检查包括全身28个节段皮神经的轻触觉和针刺觉检查。感觉功能检查的结果可以表示为：消失，受损，正常，评分分别为0，1，2分。和前述运动功能相同，在评估感觉功能时不能遗漏骶尾部这个节段，可以通过肛门指检确定肛门感觉功能是否存在。可以在肛门部位粘膜和表皮交接处评估S4-S5节段的皮神经感觉功能。
在感觉检查过程中最容易犯的错误是在检查上胸部感觉时将感觉平面和皮神经对应错误。C4感觉皮神经类似一披肩样分布于上胸部，肩部，延伸止于乳头上线边缘。因为大部分医生将乳头连线定义为T4感觉区域，所以没有经验的医生在在观察到皮肤感觉异常时容易将C4 误认为T4。图2
反射和脊髓休克
脊柱损伤的病人中，反射随着时间变化而变化。在损伤急性期，深部腱反射活动通常消失，肢体表现为弛缓性瘫痪；在脊髓休克恢复过程中，深部腱反射呈亢进状态。病理征如Babiskin征等通常在此时可以引出。而可以通过刺激龟头、阴茎或者是牵拉导尿管引出球海绵体反射。脊髓休克——和神经性休克不同——是一个比较有争议性的话题。通常认为脊髓休克是脊髓损伤时一种生理上的暂时状态，表现为短暂性的近脊髓节段尾部的反射功能消失。脊髓休克恢复的先驱表现是反射功能的逐渐恢复，例如球海绵体反射。通常脊髓休克恢复在伤后24-48H内。原则上，诊断完全脊髓损伤需要等到脊髓损伤休克期过后才能成立；而在临床实践中，即使球海绵体反射恢复，对因脊柱严重骨折脱位而完全截瘫的病人而言也很难看到有神经功能的恢复。更为常见的情况是各种合并的损伤，使得患者的意识水平下降，或者处于镇静状态而较难对神经功能进行系统性的评估，从而难以判断患者脊髓损伤的程度。
脊髓损伤严重程度的标准化评分：ASIA 损伤评分量表（AIS）
AISA损伤评分量表是目前国际上评估脊髓神经功能损伤最为常用的一个评分量表。
AIS A级：尾段没有神经运动及感觉功能保留，这个对应之前ASIA A级；
AIS B，仅有感觉功能保留而运动功能消失；
AIS C，有部分运动功能保留，但肌肉的肌力小于2级；
AIS D，肌肉功能保留，肌力大于等于3级；
AIS E，感觉和运动功能均保留。
AIS评分特别强调对于肛门及肛周部位的检查，以便确定患者肛周部位感觉和运动功能的损伤情况。如果轻触觉或者是针刺觉在S4-5节段仍存在（无论是否损伤或者完整）或者是肛门部位感觉、肛门括约肌有自主收缩功能均提示患者为非完全性脊髓损伤。
神经功能水平面用以描述尚存的人体感觉和运动功能。感觉功能平面指靠近尾段的针刺觉和浅触觉均正常的部位，而运动功能平面是指运动功能完整的部位。因为肌肉往往是多神经支配的，所以当一块肌肉肌力至少为3级时认为该肌肉神经支配完整。例如，一个四肢瘫的病人，肱二头肌及腕伸肌肌力5级（C5，C6），肱三头肌肌力3级（C7），中指屈肌肌力2级（C8），指端外展肌力1级（T1），那么病人可以认为有运动功能的节段为C7 。肱三头肌肌力3级可以认为是C7 功能完整，而C8功能缺失。而如果是完全脊髓损伤的患者，“部分功能保存区”指在正常的运动及感觉平面以下有部分皮神经和骨骼肌肌节功能保留。在上述例子中，部分功能保留区域为T1水平。
临床医生评估及处理急性脊髓损伤的过程中通常会面临这样的问题：患者的神经功能恢复能到什么程度？在急救现场对神经功能的预后判断需持谨慎态度，因为早期事故现场复杂的环境，患者的一般情况如神志不清，昏迷，脊髓损伤后可能出现的脊髓休克等现象均可让患者在急救现场的评估出现差错。所以可能有报道某些患者在判定处于完全脊髓损伤后重新获得损伤平面以下的部分感觉和运动功能，但结论是否可信尚需观察。而有作者如Fisher等详细报道70例完全脊髓损伤的病人（AIS A）球海绵体反射恢复后进行神经功能检查，伤后2年，损伤平面的下肢感觉和运动功能完全没有恢复的案例。
对部分脊髓损伤的患者来说判断预后可能更容易一些。大约有一半的神经功能评级为AIS B的患者经过一段时间之后，下肢肌力可以恢复到能下地行走的程度，而在AIS C和AIS D级患者该比例分别为3/4和100%。对于AIS B级的患者而言，针刺觉保存的越好，其神经功能恢复越好，相较而言，轻触觉保存较好的病人，其神经功能能恢复的程度稍差。Burns等通过研究后发现年龄对脊髓损伤患者伤后恢复非常重要，在年龄小于50岁的人群中，脊髓损伤功能评级为AIS C级的，约91%在出院时能恢复至下地行走的程度，而年龄大于50岁的人群中，该比例只有42%。尽管对四肢瘫的患者而言，远端肌肉的神经功能恢复不理想，但在损伤区域周围的肌肉节段中通常有部分的运动功能恢复。
影像学评估
创伤事故现场对颈椎情况等进行评估的主要目的在于及时发现脊柱创伤，避免不适当的创伤处理造成后期的神经功能障碍或残疾。近期由Anderson等发表的一项研究促使EAT（Eastern Association of Trauma）等组织就如何选择合适的影像学检查该问题更新了它们的指南。
需要影像学检查的病人
目前的临床治疗策略提倡没有症状，而不怀疑颈椎损伤的病人无需接受影像学检查。如果病人在低能量的事故中受伤，伤后病人的警觉性很高，定向力正常，身体无神经功能受损的征象，在脊柱中线部位无明显压痛，颈部可以向双侧灵活的转动45度，没有其他可能掩盖颈部损伤征象的合并疾病，NEXUS及Canadian C-spine规则高度敏感，那么可以从临床检查上除外颈部损伤而无需影像学检查证实。病人如果有颈部疼痛，压痛，或者神经功能损伤，或者反应迟钝等均需要接受影像学评估。若病人合并有其他非常严重的损伤，或者有短暂的意识丧失，可以当作脊髓损伤的病人行脊柱保护再同时处理上述合并症。
影像学评估的模式
对需要进行影像学评估的患者而言，目前最合适的影像学手段已经改变，现在认为螺旋CT较传统的X片在敏感性，特异性，有效性等各方面全面占优。除了能提供骨头部位更高的分辨率之外，CT还克服了传统X片拍摄枕颈关节和颈胸关节容易产生遮挡的弊端，可以清晰地显示上述两个关节部位。同时CT还能较为清晰的描述上述结构周围的血管分布。CT的不足点在于其软组织分辨率较差。MRI在诊断韧带，椎间盘突出，脊髓损伤和压迫等方面有得天独厚的优势，是目前唯一一个能探测到短暂性脊柱脱位后脊柱自行复位病理变化的影像学手段。然而，MRI上并不是所有异常发现均有临床意义；近期有报道将MRI成像的检查结果和手术直视下观察到的结构进行了比对，发现MRI对颈部肌胸腰段脊柱后纵韧带复合体的损伤的诊断往往是较为激进的。
将MRI应用于反应迟钝的病人检查中目前仍有争议。部分学者认为单纯螺旋CT的诊断即可清楚的显示病人是否有临床意义上的损伤，而也有部分学者认为，联合使用CT和MRI对明确诊断非常必要。尽管MRI使用时需根据不同情况而定，我们仍建议对反应迟缓或者神志不清的患者而言，使用MRI进行评估能更好的诊断患者病情。我们在临床当中也偶然碰到过CT或者是X片检查阴性，但MRI检查时提示严重的不稳定脊髓损伤的病例。图3，4
图3：72岁老年女性，被汽车撞伤后至多处损伤，该图为损伤的MRI和CT图像。A：CT矢状位重建提示在T6/7部位的螺旋形骨折脱位；B：颈部矢状位CT重建未提示颈椎脱位。尺突和枕骨大孔边缘凹陷的间隙小于12mm，因患者意识不清，不能评估神经功能，对患者进行MRI检查；C：正中矢状位T2相提示在上颈椎部位有一高信号区域，提示齿状突韧带损伤；D旁矢状位T2图像和E（short tau inverted recovery）图像在枕骨和寰椎之间有高信号影，提示存在骨折脱位可能
图4：图3所示病人的手术图像。病人行Halo头架固定颈椎，进手术室接受胸椎后路内固定手术。术中通过对头部颈椎的透视（A，B）发现在施加轻微的牵引力时，枕骨和C1的距离加大，证实有枕颈脱位。行后路枕颈融合术（C）。
强直性脊柱炎
对强直性脊柱炎或者弥漫特发性骨骼肌肉肥大症的患者而言，轻微的外界暴力损伤也可能导致严重的灾难性的神经功能损伤，这类损伤在早期评估中往往容易被忽略。在一项对112个强直性脊柱炎疾病的脊柱骨折患者调查中发现，有21例患者神经功能进行性恶化，其中17例患者在病情恶化前并没有诊断出脊柱骨折。
外科医生对此必须有清醒的认识：如果患者有强直性脊柱炎，这是一个危险的信号；这类病人如果出现颈部或背部疼痛应当被怀疑有脊柱骨折，直到有临床证据表明是其他毛病为止。正常的X片不能作为强直性脊柱炎患者出院的依据。更精确的手段如高分辨CT，MRI等应当作为患者出院评估的依据。图5
图5：强直性脊柱炎胸椎骨折漏诊病例，最后患者下肢截瘫，该例患者是58岁男性，建筑工人，从很小的垃圾堆里摔下，在摔倒时胸椎中段立即感受到了疼痛，但神经功能完整。A：伤后第二天，患者拍摄的侧位片，临床医生没有注意到患者患有强直性脊柱炎，在箭头所示部位有轻微的骨质破裂，患者未行治疗后出院。但两次因为胸背部疼痛入医院急诊室就诊，但并没有诊断明确。最后患者出现了神经功能的完全丧失（AIS A级，平面T8），CT（B）和MRI（C）提示患者脊柱骨折，尽管行后路减压内固定术治疗，但患者的神经功能并未恢复。
对有强直性脊柱炎的患者而言，常规的脊柱损伤后脊柱稳定性的判断依据是不适用的。因为脊柱没有移位就判定患者脊柱是稳定的，这个想法可能产生灾难性后果。事实上由于强制性脊柱炎的关系，这类病人的脊柱活动性很差，脊柱关节因炎症活动性消失，整根脊柱类似一根僵硬的杠杆，该类病人脊柱骨折时更像是长骨骨干的骨折方式，即使没有轴线上的移位也极其不稳定。
急诊处理措施
制动
一旦脊髓损伤确诊，在接受最终治疗前需要对脊柱进行保护。对脊柱损伤而出现颈椎不稳定的患者而言，最常见的保护措施是颈部的固定矫形（如Philadelphia collar），并在颈部双侧放置沙袋，前额用一绷带固定。如果患者的神经功能无明显受损迹象，无论患者颈椎脊柱排列是否紊乱，在手术前行牵引治疗的意义都不是太大；但如果有脊髓神经的压迫，并且脊髓压迫症状因颈椎节段的排列紊乱而呈持续进展，在排除牵引相关禁忌症后（伸展牵张型损伤，枕颈关节脱位等）可对患者实施颈椎牵引治疗。若患者出现枕颈关节脱位这种高度不稳定的损伤时推荐立即使用Halo头架以维持颈椎稳定性。
脊髓损伤病人的神经保护
脊髓损伤的最初阶段，脊髓的连续性仍然存在，但脊髓内部的神经细胞结构受到破坏。在脊髓受损后可以很快发生神经细胞的病理生理改变，并向邻近阶段蔓延。神经保护的策略在于尽可能将神经损伤的范围缩小到最小，这也是目前应用范围最广的高剂量的激素类药物甲强龙的作用机制。
现在的观点是，甲强龙可以作为急性脊髓损伤治疗的一个可用选择，而非治疗的必须用药。反对者的核心观点在于根据NASCIS II AND III研究结果，随着使用激素类药物的时间延长，其神经保护功能获得的收益并没有增加，反而相关的并发症，如败血症，肺炎，ICU住院天数等均有明显增加。很多大型的医疗机构目前已经放弃对急性脊髓损伤的患者应用大剂量的甲强龙冲击治疗，但目前美国的医疗环境仍然在迫使某些医生去使用激素类药物。
危重医学领域对急性脊髓损伤的相关研究目前已经寻找到较多的神经再生因子，然而，在人体上的临床试验结果目前尚不能和动物实验的研究结果匹配。控制血压对脊髓进行神经保护的治疗是目前被证明唯一有效的策略。脊髓损伤时脊髓供应血管的断裂，使得脊髓自我的血液供应调节功能受损，因而对系统性低血压特别敏感，一旦血压降低，脊髓极易受损。有研究提示，在脊髓损伤时，积极地行液体复苏治疗，控制人体的平均血压在85-90mmHg以上，持续5-7天，其神经保护功能较对照组有明显的差异。尽管目前尚不知对脊髓损伤的患者而言多少高的血压值是合适的，但在临床实践中建议对脊髓损伤患者应尽量避免低血压的发生，即使在手术时也应当避免低血压的发生。
颈椎脱位
目前对创伤性颈椎关节脱位的早期治疗仍存在较大争议，焦点在于对这类患者是在复位前行MRI检查，后使用闭合牵引装置对患者颈椎脱位进行复位，还是进行急诊手术治疗，稳定脱位关节。闭合牵引复位的方法远期可能造成已经破坏和移位的椎间盘组织突入椎管内造成神经压迫而产生后遗症，因此有些学者建议在进行牵引复位前行MRI检查，若检查提示有椎间盘突出，可考虑行切开复位+椎间盘切除术。而反对者则对神志清楚的能合作的病人的闭合复位的成功性和安全性有所质疑，并且他们认为对脊髓创伤的病人特别是部分损伤的病人而言，及时恢复脊柱功能排列和神经减压对患者预后至关重要。目前，在该治疗领域没有一个统一的治疗指南，各个医疗机构内的治疗策略不尽相同，特别是MRI检查及时性和开始手术时间方面各个机构差别较大。
手术介入时机
尽管此前已经有多个动物实验研究和个别病案报道支持对急性脊髓损伤患者进行早期的手术减压策略，但直到最近发表的一项人类临床研究结论才证明了这个结论。一项多中心，前瞻性的随机研究（STASCIS）近期报道了颈椎损伤病人，在伤后24小时内进行急诊手术或者闭合神经减压，随访6月后其神经功能恢复率（AIS评分改善至少2级）较对照组（延迟治疗，>24H）显著改善（19.8% vs8.8%）（详细内容请戳这里！！）。
总结
对高度怀疑脊髓损伤的患者而言，医生在抢救现场系统性的评估，细致的护理等可以有效地减少脊髓损伤患者致残的概率。一旦脊柱损伤的患者得到有效的制动后，对患者的全身情况评估应当立即展开，包括全面的神经功能评估。若病人有潜在的强直性脊柱炎可能，对这类患者的评估需特别细致，这类病人即使在极微小的创伤中也可能造成脊柱部位的骨折。对症状性脊柱损伤的患者而言，应用CT进行评估是必要的，但对意识障碍的患者，应用MRI检查目前尚有争议。而对目前已经存在的神经功能保护类的药物及手术治疗的有效性仍需更多的临床研究来证实。
The spine-injured patient: initial assessment and emergency treatment
