多浆膜腔积液241例临床分析

2012-09-21 23:20 来源:临床内科杂志 作者:张 弘等
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多浆膜腔积液是一种常见的临床现象,患者在病程中,同时或相继出现胸腔积液、腹水、心包积液。其病理生理与单纯的胸腔积液、腹水及心包积液相似;而其病因与单发性浆膜腔积液存在哪些异同,临床尚无定论。为分析和探讨多浆膜腔积液的病因、发病机制及鉴别诊断,我们收集我院241例多浆膜腔积液患者的资料,并对其临床特点进行回顾性总结。

对象与方法

1.对象:1994 年至今我院诊断为多浆膜腔积液的病例241例。住院期间经B 超、胸片、CT 或超声心动等检查证实同时或相继出现胸腔积液、心包积液或腹水(不包括单纯双侧胸腔积液)。

2.方法:收集资料进行分析:(1)临床主诉、症状;(2)影像学检查;(3)临床诊断;(4)积液部位、积液的渗漏性质、性状、细胞学、血沉等项目。

3.统计学处理:采用SPSS 11.0软件,计量资料用单向方差分析(One-way ANOVA)或t检验,计数资料用X2 检验,以P0.05作为判断显著性差异的标准。结果

1.一般情况:见表1241例患者,年龄9-85岁,平均年龄(48±17)岁;男性110例(46%),平均年龄(50±17)岁;女性131例(54%),平均年龄(46±16)岁,恶性积液患者男性平均年龄(58±13)岁,女性平均年龄(49±15)岁,男女年龄比较差异有显著性(P=0.002)。结缔组织疾病(CTD)患者平均年龄(35±14)岁,结核病患者平均年龄(37±16)岁,两者与总体年龄比较差异有显著性(P0.001)。

2.临床症状:包括胸闷、活动后气短、腹胀、下肢肿等,与积液部位有一定关系,但并不特异,部分病人直到发现积液时也无症状;但结核病患者多数(17/19)都有发热及积液部位疼痛,且以长期高热常见。

3.多浆膜腔积液的部位分布与病因的关系:见表2241例中,231例(95.9%)出现胸腔积液,其中双侧胸腔积液最常见(137/231),其次为右侧(57/231),而左侧积液相对较少(37/231)。

4.积液的物理性状、生化性质、细胞学检查结果与病因的关系:241例中,185例进行了穿刺检查(多部位检查者75例)。血性积液45例(25%),多见于胸腔合并心包积液;黄色积液117例(65%);17例患者多部位积液的性状不一致。58%26/45)血性积液确诊为恶性积液,其中肺癌最常见;CTD、心功能不全及结核病的患者也可出现血性积液。28%33/117)的黄色积液最后诊断为恶性积液,肝硬化、CTD患者多为黄色积液。根据Light诊断标准,165例中,渗出液82例(50%),漏出液为74例(45%),另有9例患者各部位积液性质不同。42例(51%)渗出液为恶性积液,12例(15%)为结核,8例(10%)为CTD。漏出液的病因比较复杂,其中肝硬化比例最高,16例(80%)肝硬化病人为漏出液(有3例未行检查);漏出液其他的常见病因还有CTD以及恶性积液等。癌性积液有76%42/55)为渗出液,而所有行穿刺检查的结核性积液均为渗出液。

5.241例中,188例行积液细胞学检查,共32例找到癌细胞,阳性率为17%。其中,胃癌阳性率最高,为75%3/4),卵巢癌67%10/15),肺癌48%10/21)。血液系统恶性肿瘤及肝癌的阳性率较低。

6.恶性积液病因与积液部位的关系:见表3

         

 

        

 

 讨 论

1.多浆膜腔积液的性别构成:本组以女性患者稍多(131/241),可能与CTD在女性好发及恶性肿瘤中卵巢癌占有较高比例有关。

2.多浆膜腔积液病因:本资料中约1/379/241)的多浆膜腔积液由恶性肿瘤引起,为其最常见病因。其次为CTD,约占14%32/241),以系统性红斑狼疮最多见(23/32)。女性中,约1/525/131)多浆膜腔积液由CTD引发,而男性中仅占7%7/110),这与CTD女性好发相符合。结核也是多浆膜腔积液较常见原因,考虑到缩窄性心包炎多由结核引发,故结核病约占12%28/241)。其他常见病因包括肝硬化、心功能不全、肾病综合征和肾功能不全等。本组结核病占多浆膜腔积液病因的第四位,即使考虑到缩窄性心包炎,其发病率也远低于恶性肿瘤,也远低于结核病在单纯性胸腔积液所占的比例。有文献报道结核和恶性肿瘤是多浆膜腔积液主要的病因,结核占44.4%-62.5%,高于恶性肿瘤29.6%-31.2%。但是数据多来自结核病专科医院,而且病例数相对较少。文献报道,结核性胸膜炎多为单侧胸腔积液,而双侧胸腔积液由结核引起的仅占1.3%-3.0%。张喜云报道1201例结核性胸腔积液、腹腔积液以及心包积液的患者中,出现多浆膜腔积液者仅50例(4.1%)。我院1994年至今诊断结核性胸腔积液、结核性腹腔积液共299例,26例(9%)出现多浆膜腔积液。由此可见结核多导致单部位积液,而对于多部位积液,结核并非其最常见病因。本组中仅3例患者多浆膜腔积液考虑由感染直接导致,由此可见,普通细菌感染是多浆膜腔积液的少见病因。

3.积液部位与病因的关系:胸腔积液合并腹水或心包积液时,恶性积液比例很高,恶性积液也多见于此(68/79)。恶性肿瘤导致胸腔积液合并腹水,原发肿瘤多来自卵巢、肝脏及其它消化器官;此时肺癌的可能性很小。而对于胸腔积液合并心包积液的患者,应特别注意肺癌,血液系恶性肿瘤也应考虑,而此时卵巢癌及消化系恶性肿瘤的可能性不大。三浆膜腔积液的病因比较复杂,良性病变占71%45/63),22.6%CTD14/63),而恶性积液占16.1%10/63),其次为缩窄性心包炎及心功能不全。结核性积液多见于胸腔积液合并腹水以及胸腔积液合并心包积液的病例;肝硬化几乎仅见于胸腔积液合并腹水的病例(19/20):CTD在上述4种多浆膜腔积液的组合中都比较常见,尤其多见于三类浆膜腔积液。

4.积液的首发部位、血沉与疾病的关系:多数病人就诊时,即发现已有多部位积液,因而积液首发部位难以确定。行血沉检查的病例中,83%75/90)有增快,各种病因引起的多浆膜腔积液的病例中多数都有血沉增快,因而血沉是否增快对疾病病因的判断意义不大。

5.下肢水肿与疾病种类的关系:多浆膜腔积液的患者,如同时合并双下肢水肿,良性积液的可能约为70%92/131),恶性积液占17.6%,有16例诊断不清,常见病包括CTD、恶性积液和心衰等。不伴有下肢水肿的患者,约50% 44/90)确诊为恶性积液,17%为结核(15/90),有10例诊断不清。

6.恶性积液与结核性积液的鉴别:恶性多浆膜腔积液多有以下特点:(1)发病年龄偏大;(2)缓慢起病,进行性加重,消耗症状重,治疗效差;(3)胸腔积液合并心包积液或腹水;(4)渗出液;(5)血性积液;(6)无下肢水肿等。结核性积液的特点:(1)发病年龄较年轻;(2)起病急,发热常见,多为持续高热;(3)积液部位出现疼痛;(4)血沉显著增快;(5)渗出液;(6)黄色积液;(7)抗痨及局部注射激素、抗痨药效好。但是,结核性积液与恶性积液在症状、体征、积液的各种性状上仍有重叠,因此,临床的综合判断对诊断至关重要。恶性肿瘤为多浆膜腔积液最常见病因。多浆膜腔积液的病因与积液部位、积液性质、性状以及下肢水肿有一定关系。但由于此项研究的病例数还相对较少,而且来自于综合性医院住院病例,因此对于专科医院以及门、急诊多浆膜腔积液患者的特点尚有待明确;并且,对于多浆膜腔积液的基础研究还很缺乏,其病理生理与单浆膜腔积液究竟有何异同尚待进一步的研究。

编辑: tianyusheng

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