CCI：肾动脉支架降压安全

一项无对照的HERCULES研究表明，肾动脉支架置入术可以促进肾动脉狭窄合并难治性高血压患者的治疗转归。

根据麻萨诸塞州综合医院Michael Jaff,DO及其同事的观点，这一治疗方案可明显降低患者血压，并且支架内再狭窄及其它合并症的发生率低。研究中入选患者平均已服用3.4种抗高血压药物，而在行支架置入术后1月内平均动脉收缩压由162mmHg下降至145mmHg，并且效果在术后的9个月内维持稳定(P<0.0001)。研究人员将这一结果发表在Catheterization and Cardiovascular Interventions网络版。相关研究在去年的心血管介入及造影会议上首次报道，作者指出经合理挑选的病人在肾动脉支架置入术后血压明显下降是可以预期的。

HERCULES是一个用于评估RX Herculink Elite Renal Stent System对动脉粥样硬化引起的肾动脉狭窄和难治性高血压疗效的多中心、无对照研究。Abbott Vascular是该产品的生产商，也是这一研究的赞助商。该研究中患者在2007—2009年登记加入。该研究包括202位患者的241例病变，其中78例为双侧病变。入选患者收缩压140mmHg以上或舒张压90mmHg以上并且已最大剂量服用2种以上抗高血压药物；其中70%已服用3种以上抗高血压药物。这些患者全部为最适度以下血管形成术，即是应用标准气囊扩张心导管行经皮腔内血管成形术后遗留肾动脉狭窄的患者。患者血清肌酐基础均值是1.2mg/dL并且61.5%患者肾小球滤过率小于60mL/min/1.73m2.在术后的9个月内（近期转归）采用超声、血管造影术或二者结合方式检查获得支架内再狭窄率为10.5%.其14.7%的置信区间上限表明这是一个成功的转归，因为此结果比预期的28.6%更低。随访中发现患者血压明显下降，基础血压越高下降越明显。而药物治疗及肾功能并没有变化。研究者同时也将脑钠肽作为支架术的可能预测指标进行检测。脑钠肽水平在研究中出现下降，但无论其基础水平或变化幅度都与血压变化不存在相关性。作者认为，“经皮肾血管形成术效应相关的临床检测指标有必要进一步研究”。在术后的30天内，1例患者死亡，2例由于肾内损伤而出现动脉粥样栓塞。再考虑目标病变在9个月内的血管再通率，肾动脉支架置入术的无重大并发症率为94.8%.Jaff及其同事认为HERCULES研究的主要局限性在于缺乏对照组。同时，其中患者主要为高加索人，所以研究结果可能不适用于其他种族人群。

在配发的评论中，来自伯明翰的阿拉巴马州大学的公共卫生学硕士William Hillegass,MD指出，ASTRAL和STAR这两种随机研究不能得出肾动脉支架置入术的益处。然而他也注意到，ASTRAL研究准入的患者高血压相对较轻并且血压水平已获得良好的药物控制。Hillegass在评论中写道“与其为获得肾动脉支架置入术的益处而进行的研究相比，ASTRAL和STAR这两种研究方法更适用于评估针对未知益处、无特定目标病人组的宽范围治疗方案”。他也说“除非有其它可应用于肾动脉支架置入术这类有特定预期益处病人、合理并且可行的随机研究方案，在评估肾动脉支架置入术益处时HERCULES等研究中获得的数据不应该被完全贬低”。