病历摘要
患者，男，61岁，因“反复发热3d，意识模糊半天”，于2011年11月5日入院。入院前3d无明显诱因下出现发热，最高体温38.9℃，有畏冷，寒战明显，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，伴有咳嗽、咳痰，痰为白色黏痰，当时未引起重视，未进一步诊治。半天前患者出现意识模糊，送入我院急诊科，测血压94/50mmHg（1mmHg=0.133kPa）。考虑“脓毒症”，予左氧氟沙星抗感染、保护脏器、羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液扩容，为进一步治疗，收入我院EICU。既往史：有肺结核病史，否认肝炎、伤寒等其他传染病病史；有磺胺类药物过敏史。有阑尾炎、疝气手术史；有慢性支气管炎、高血压病史。无家族遗传疾病史。入院查体：心率90次/min，呼吸频率20次/min.血压110/60mmHg，脉搏血氧饱和度1.00，神志清楚，呼吸平稳。浅表淋巴结未触及肿大。颈软，气管右偏。左颈部可触及甲状腺肿大。两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心律齐，各心脏瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋缘下来触及，肝区无叩痛。右下腹可见1处手术瘢痕。肠鸣音正常，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。双侧巴宾斯基征阴性。心电图示窦性心动过速，房性期前收缩；胸部X线片示两肺纹理增多，两肋膈角模糊，气管向右移位，右上纵隔增宽（图1）；头颅CT示老年性脑改变；腹部B超示胆囊结石（多发性），胆囊炎，脂肪肝，肝囊肿。血常规：白细胞（WBC）17.0×109/L，中性粒细胞（N）0.962，血红蛋白（Hb）165g/L，血小板73×109/L；Na+135mmol/L，K+2.3mmoL/L，肌酐299.2μmol/L，尿素氮20.5mmol/L，尿酸972mmol/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）119U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）80U/L，总胆红素（TBil）35.1mmol/L，直接胆红索（DBil）0.8mmol/L，肌红蛋白（Myo）2601.8μg/L，肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）7.7μg/L，心肌肌钙蛋白T0.304μg/L，血糖10.6mmol/L。患者入院后继续完善实验室检查，并给予莫西沙星及甲硝唑抗感染、乌司他丁抗炎对症支持治疗。
图1胸部X线片：两肺纹理增多，两肋膈角模糊，气管向右移位，右上纵隔增宽
第一次查房（2011年11月6日）
住院医师： 汇报病史如上。入院后2011年11月6日检验报告：血常规；WBC 19.7×109/L，N 0.932，C反应蛋白（CRP）＞160mg/L，降钙素原（PCT）108.34μg/L。考虑患者存在感染，已用抗感染药物治疗。
主治医师 ：该患者为老年男性，起病急骤，病变发展迅速，体格检查发现有血压下降表现和意识模糊情况，气管右偏，甲状腺肿大，肺部未闻及干湿啰音，辅助检查提示严重感染，肝肾功能受损，B超提示胆囊结石，胆囊炎，胸部X线片表现为肺纹理增多。根据患者以上特点，主要以发热为首发症状，随后出现意识模糊，需对发热鉴别考虑以下疾病：（1）急性胆囊炎：患者有发热、畏寒，虽然无腹痛、压痛、反跳痛，且Murphy征阴性，但结合患者腹部B超提示有多发性结石，仍需考虑为结石引起胆囊管损伤出现胆源性发热。（2）肺炎：患者既往有慢性支气管炎，此次以发热起病，有高热，伴有畏寒、寒战，稍有咳嗽、咳痰，白色黏痰，但是胸部X线片未见肺部大片密度增高髟，只提示两肺纹理增多，故不会引起高热表现，目前暂不考虑肺源性。（3）甲状腺肿合并甲状腺功能亢进症：此病出现严重甲状腺毒症时，可出现高热、呼吸急促、大汗淋漓、恶心呕吐等表现，甚至休克，此次发热有高热，意识模糊，虽然无呼吸急促等表现，仍需考虑该诊断。因此结合该患者特点，考虑发热原因为感染性，对心脏、肝脏、肾脏都有不同程度的损伤，随后出现感染性休克，需要尽快明确感染灶，同时明确病原体，目前血压不稳定，继续小剂量多巴胺维持，同时积极莫西沙星及甲硝唑抗感染，还原型谷胱甘肽护肝，乌司他丁抗炎，泮托拉唑预防应激性溃疡等对症支持治疗，监测血常规、PCT、CRP等指标。至于患者气管右偏无法用感染引起来解释及患者下一步治疗，请主任医师给予指导。
主任医师： 同意主治医师分析。目前需要明确的问题：（1）患者发热的原因何在？患者有发热、寒战明显，WBC明显升高及肌酐、ALT，AST升高，存在严重感染导致的脓毒症、多脏器功能减退及休克，目前感染灶考虑与胆道感染有关，是否可能是急性化脓性胆管炎（AOSC）呢?AOSC多继发于胆瞥结石，典型的患者均有腹痛、寒战及发热、黄疸等Charcot三联征，可伴有意识障碍，但该患者无腹痛和黄疸，目前不考虑。应积极完善检查（胸部CT、腹部CT等），查找感染灶的真实情况，同时行病原学检查。（2）患者气管右偏为何？此次发热是否与气管右偏有联系？如左侧脓胸、左侧大量胸腔积液等感染性疾病会导致气管右偏，根据患者胸部X线片未提示左侧肺部高密度影，故目前气管右偏与发热无明显关系，结合患者查体可及甲状腺肿大，入院检查甲状腺B超、甲状腺功能等；患者入院后予莫西沙星及甲硝唑抗感染，仍有高热不退，目前考虑胆囊炎引起脓毒症可能性大，以抗革兰阴性菌为主，今改亚胺培南1.0g2次/d及抗炎（乌司他丁＋血必净），保护脏器功能（还原型谷胱甘肽和环磷腺苷葡胺），预防应激性溃疡（泮托拉唑）等对症支持治疗。
第二次查房（2011年11月10日）
住院医师 ：入院第2天上午及第3天夜间均出现高热39.5℃左右，伴有明显寒战。其余时间体温正常。患者入院后尿量正常，第2天血压稳定，停用多巴胺治疗。经亚胺培南1.092次/d积极抗感染，乌司他丁抗炎，还原型谷胱甘肽和环磷腺苷葡胺保护脏器等治疗后，近3d无发热、寒战，同时肝肾功能恢复正常，心肌酶指标好转。患者人院后也无明显腹痛，大便1次/2d，成形。无咳嗽咳痰，无再次意识障碍。检验回报：2次血培养报告提示大肠埃希菌生长。血常规：WBC10.5×109/L，N 0.834，CRP 14mg/L，PCT 3.07μg/L。胸部CT提示两下肺炎性反应，双侧胸膜增厚，左上肺陈旧灶，左甲状腺增大（图2）。腹部CT提示胆囊炎伴周围浸润，胆结石（图3），轻度脂肪肝，肝左叶小囊肿，左肾上腺结节，腺瘤可能。甲状腺超声：双侧甲状腺多发性肿块，右侧部分可见多个钙化灶，左侧颈部淋巴结稍大。
主治医师 ：根据患者病史、查体及辅助检查结果，诊断为脓毒症、脓毒性休克、多脏器功能不全、胆囊炎、胆囊结石。目前感染灶及病原体均明确，现使用的抗生素亚胺堵南敏感，患者感染指标较前明显下降，无发热，治疗有效，继续亚胺培南抗感染治疗。脓毒症感染灶80%以上在胸部、腹部及主要的血液系统，该患者既往有慢性支气管炎病史，结合胸部CT提示两肺炎性反应，但从其病史、体征和影像学表现上不至于产生严重脓毒症累及多个脏器功能。患者虽无腹痛主诉.查体腹部无压痛，但腹部CT提示胆囊炎伴周围浸润明显，且2次血培养均提示大肠埃希菌感染，因此考虑胆囊炎引起脓毒症可能性大。老年人临床表现可以不典型，但往往疾病进展迅速，此类无腹痛的胆囊炎应引起重视。经过积极抗感染后，该患者体温恢复正常，PCT从开始108.34μg/L降到3.07μg/L。
图2 胸部CT
注：a：左甲状腺增大；b：两下肺炎性反应，双侧胸膜增厚
图3 腹部CT：胆囊炎伴周围浸润，胆结石
主任医师 ：同意主治医师意见，目前诊断脓毒症、脓毒性休克、多脏器功能不全、胆囊炎、胆囊结石明确，患者入院时有意识障碍、心肌酶谱升高、胍酐升高，血压偏低、血小板减少等表现，经亚胺培南抗感染、乌司他丁抗炎，还原型谷胱甘肽、环磷腺苷葡胺保护脏器，泮托拉唑预防应激性溃疡等对症治疗后各项指标好转。为患者进行快速及时的影像学检查，尽早地明确潜在的感染灶是至关重要的。所以患者发热原因考虑为胆道感染所致，病原体为大肠埃希菌。大晒埃希菌和肺炎克雷伯杆菌是引起胆道系统感染最常见的病原体。血培养是临床诊断不明原因感染的最好的工具之一，有利于降低患者病死率。采集血培养应该在寒战和发热初起时，强调在应用抗菌药物之前采集，采血量是每个培养组合为20—30ml，每个培养组合包括一个需氧瓶和厌氧瓶，每个瓶子接种10ml。对于不明原因的发热，推荐从不同部位连续采集2套或3套血培养（同一部位需间隔30～60min）。成年人菌血症患者外周血中细菌浓度为1～10CFU/ml，成年人血培养采血量在2～30ml时，病原体检出率与采血量成正比例增长，采集1套血培养病原体检出率仅65%，2、3套血培养检出率增加至80%和96%。因此该患者第一时间的血培养为我们后期的诊治创造了有利条件。至于患者气管右偏，结合甲状腺B超及胸部CT提示，目前考虑甲状腺肿大压迫致气管右偏，与此次发热、意识障碍无关。PCT是正常人血清中存在的，含116个氨基酸的糖蛋白，是一种特异敏感的炎性反应和脓毒症的血清学标志，半衰期24h左右。在临床中虽然细菌培养效果较好，但由于病灶不明确，分离较困难并需要时间长，而PCT是诊断严重感染和脓毒症最好辅助诊断指标之一。PCT对脓毒性休克的预测诊断价值为：敏感度100%、特异度72%、阳性预测值86%、阴性预测值92%。该患者的PCT经治疗后有明显下降趋势，根据PCT可以评估预后较好。
第三次查房（2011年11月14日）
主治医师：经治疗，患者临床症状明显好转，已降阶梯治疗改亚胺培南为哌拉西林，他唑巴坦。复查各项指标明显好转。请主任医师谈谈目前脓毒症的诊治进展。
主任医师： 根据脓毒症指南闭，对严重脓毒症的治疗包括：充分液体复苏；控制感染源；恰当的抗生素治疗。脓毒症患者应尽早进行初始液体复苏，前6h的液体复苏目标包括中心静脉压8～12mmHg，平均动脉压≥65mmHg，尿量≥0.5ml/（kg·h），中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度≥0.70或≥0.65。对严重脓毒症和脓毒性休克应尽早开始静脉抗生素治疗：初始经验性抗感染治疗应覆盖所有可能的病原体并且对感染部位有良好的组织穿透力，并尽快根据药敏选择单药治疗，抗感染疗程7～10d。在控制感染中，抗生素治疗为一重要环节。细菌耐药日益严重的背景下，对中重度感染患者正确应用抗生素尤其重要。Ibrahim等对收住ICU的患者进行了为期2年的前瞻性研究。结果表明，接受早期不充分治疗的患者病死率显著高于早期适当治疗的患者（61.9%比28.4%，P＜0.01），证实正确的抗生素治疗是决定ICU感染患者病死率的重要因素。2006年关于早期正确抗生素治疗与生存率的研究发现，在感染性休克患者低血压发生后，每延迟1h给予有效的抗菌药物，病死率就增加7.6%。致重症感染的病原体包括革兰阴性杆菌，常为多重耐药。2010年的一项回顾性研究显示，与脓毒症和严重脓毒症比较，脓毒性休克患者中感染革兰阴性杆菌比例更高。在英国1990-2005年大肠杆菌对喹诺酮类和头孢菌素类的耐药明显增加。据报道，在中国2001-2008年大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌中产超广谱β内酰胺酶（ESBL）的比例增大，2008年分别达60.2%和45.7%；但2003-2008年，对碳青霉烯类的敏感度仍接近100%。我们在治疗过程中应依据微生物学结果及时调整抗生素，这样才能既提高患者生存率，又从整体减少抗生素的使用。当然，该患者如果对液体复苏和血管收缩药物治疗无反应，可接受氢化可的松（HC）治疗，皮质激素的用量不应超过相当于HC300mg/d。血流动力学不稳定时甚至可以使用连续肾脏替代治疗。
后 记
患者经治疗后临床症状消失，复查血常规、PCT、CRP明显好转后，带口服药出院。
