神经介入治疗发展迅猛，越来越多的疾病可以通过这一微创的治疗手段得到治愈。然而，当我们遇到不可预估的并发症、无法清晰了解的疾病自然转归以及一些高危复杂的病例的时候，我们的每一步决策都可能带给患者希望，也有可能带给他们灾难。“揭示问题背后的真相，剖析难点背后的答案”OCIN2012带给您全新的栏目——热点病例讨论。届时，我们将邀请国内相关领域的脑血管病专家共同就神经介入中的热点和难点问题进行深入的多学科讨论，也欢迎全国的同道就我们的病例提出自己的见解、亮明自己的观点。
今年的OCIN上，我们安排了一下四个病例进行讨论。
1.颅内狭窄
病史简介：66岁，男性，反复发作性头晕伴口周麻木、左上肢无力一个月，每次发作10分钟左右，无意识障碍等伴随症状，偶伴双下肢无力感，发作时行走费力。既往有高血压病史20年，长期服药，血压波动于140/90mmHg左右；冠心病病史8年，曾行冠脉支架成形术，术后坚持服用阿司匹林及硫酸氢氯吡格雷。入院后查体未见神经系统异常体征，NIHSS=0。
入院后行头颅MRI检查可见桥脑散在点状梗死灶，基底动脉管壁增厚（图A、B）。头颅灌注CT检查见小脑、脑干及枕叶MTT、TTP明显延长，枕叶CBV下降，符合低灌注改变（图C、D）。CTA（图E）及脑血管造影（图F）提示基底动脉下段重度狭窄，远端血流充盈缓慢，后交通未显影。
图A
图B
图C
图D
图E
图F
此例患者诊断考虑为短暂性脑缺血发作没有疑问，头颅灌注提示缺血区域与基底动脉狭窄部位符合，而且患者有多个动脉粥样硬化的危险因素，因此这一狭窄病变是明确的症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄，狭窄程度超过75%。问题是该患者存在着明显的灌注改变而且缺乏有效的代偿，直接行充分的球囊扩张及支架成形术后，灌注的急剧变化会不会导致高灌注综合症的出现？灌注影像检查对于颅内外动脉狭窄的术前评估是否必须的？这样的患者是否分期手术更为安全？这些问题目前都尚未肯定。我们将在OCIN2012上进行激烈的争辩和讨论。期待你的参与，并发表自己的观点！
讨论时间：１０月２６日下午１７：３０
2.支架治疗基底动脉狭窄合并烟雾病
患者 女性，37岁，务农。患者于2010年10月15日因“左侧肢体无力伴麻木2月余”收入第二军医大学附属长海医院。患者于同年8月初出现阵发性左侧肢体无力伴有左上肢麻木感，并逐渐加重。于9月下旬在当地行MRI提示右侧内囊后支梗塞灶。患者有长期口服避孕药史，孕4产1，其中3次妊娠均早期自然流产。无烟酒等不良嗜好，家族史无特殊。患者入院后查体：Bp：118/76mmHg，左侧上肢远端肌力V-级，余肢体肌力、肌张力正常，病理征未引出。患者完善术前常规检查，病毒及免疫指标均未见异常。后于10月18日行全脑血管造影，提示：左侧ICA末端闭塞，脑底部烟雾样血管生成【图1a】；右侧ICA末端重度狭窄【图1b】；右VA造影提示为优势椎动脉，可见BA中段狭窄（80%）【图1c】，左侧MCA通过左侧PcomA充盈显影；左VA远端形成独立的PICA，并有远端吻合支充盈BA尖及双侧PCA区域【图1d】；双侧ECA造影未见异常。于10月29日全麻下行基底动脉支架成形术（Gateway 2.0 /15+Winspan 3 /20），术后即刻造影提示基底动脉管径明显恢复，残余狭窄约20%【图1e】。术后口服氯吡格雷75mg qd 6周，阿司匹林300mg qd 6月后改100mg qd维持剂量。患者出院后肢体麻木无力症状基本消失。
讨论：已有文献报道moyamoya病累及前循环的狭窄使用血管成形或支架植入术无效，无法阻止moyamoya病进展及预防缺血事件，但累及后循环的主干型血管，如本例基底动脉严重狭窄是否适合采用血管成形或支架术式？如果可以采用，如何把握其适应征？如果不能采用，应该采取何种治疗方式？
本例支架植入后暂时改变了血管形态，进而使血流分布临时发生改变，但随访后发现随着moyamoya自然病程的进展血管形态亦发生变化，是否可以支架植入后的某些因素加速了moyamoya病本身的进程？是否可以通过其他办法使后循环主干血管形态更趋于正常化？
究竟本例患者实际的病情演变会是怎样？还请关注２６日下午的热点病例讨论
3.血泡样动脉瘤
病史介绍
42岁女性患者，以突发炸裂样头痛伴短暂意识丧失起病，至当地医院急诊就诊。
入院查体显示患者神志清楚，颈抵抗阳性，余神经系统查体阴性。
入院行头颅CT检查提示广泛蛛网膜下腔出血（图1），立即行CTA检查，发现右侧颈内动脉交通段前壁宽颈小动脉瘤（图2）。进一步行DSA检查确诊动脉瘤诊断（图3）。
讨论：
1、你了解这类动脉瘤吗？
2、你是否治疗过此类动脉瘤，用什么方法治疗的？治疗效果如何？
3、此类动脉瘤的治疗发展方向？
本患者在当地医院接受血管内方法进行治疗，但并没有能得到满意的治疗效果，可能的原因是什么呢？从技术上分析怎样才能获得更满意的效果呢？
该患者转入我院后进一步接受了血管内治疗，即刻效果满意，却又在随访中一波三折。到底又出现了什么新的情况呢？关键的问题在哪里？最终是如何解决的？
如果您对这个病例感兴趣，敬请参加热点病例讨论（Case 3）
讨论时间：２０１２年１０月２７日下午１７：３０
4.大脑中动脉动脉瘤
女性，61岁，发作性顶枕部头痛7月，呈隐痛，无恶心呕吐，无肢体乏力、抽搐。当地医院查头颅MRI（图１、２）见鞍上池左侧见异常血管流空影。头颅CTA检查（图３）发现颅内动脉瘤，为求进一步诊治，转我院，入院查体未见神经系统阳性体征。DSA脑血管造影（图４、５）提示左侧大脑中动脉M1段近端夹层动脉瘤，大脑中动脉主干2/3周径管壁受累。术前诊断：左侧大脑中动脉M1段夹层动脉瘤。
讨论问题：该病例适合采取何种治疗措施。大脑中动脉动脉瘤治疗选择一直颇受争议，对于本病例，大会建议各位专家代表到时各抒己见，不论是开颅手术还是介入治疗，希望可以百花争鸣，而我们正可借此机会相互学习，相互印证，互相完善彼此的理念，从而达到共同提高的目的。
